Большая медицинская энциклопедия. Подмышечная область (regio axillaris) Что такое подмышечная впадина

Оглавление темы "Топография верхней конечности.":

Топография верхней конечности. Топография подмышечной области (regio axillaris), или подмышечной ямки (fossa axillaris)

При отведении руки ясно обнаруживается подмышечная область . Границы ее (при отведенной руке) спереди - нижний край m. pectoralis major, сзади - нижний край m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально - условная линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, снаружи - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча.

По снятии фасции, образующей вместе с кожей дно подмышечной ямки, открывается подмышечная полость, cavitas axillaris . Стенки подмышечной полости: передняя -mm. pectorales major et minor, задняя - mm. latissimus dorsi, teres major et subscapularis, медиальная - mm. serratus anterior, латеральная-плечевая кость с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps brachii.

Книзу подмышечная полость открывается отверстием , а кверху суживается и сообщается с областью шеи. Полость заполнена жировой клетчаткой, в которой заложены нервы, сосуды и лимфатические узлы.

Для более точного описания топографии сосудов и нервов переднюю стенку подмышечной полости делят на 3 треугольника, расположенных последовательно один под другим. Самый верхний образован ключицей и верхним краем m. pectoralis minor - trigonum clavipectorale .

Средний соответствует m. pectoralis minor - trigonum pectorale . Нижний ограничен нижним краем m. pectoralis minor, нижним краем m. pectoralis major и m. deltoideus - trigonum subpectorale .

Помышечная ямка, fossa axillaries, представляет собой углубление на поверхности тела между латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью проксимального отдела плеча. Она хорошо видна при отведенной руке. Спереди она ограничена складкой кожи, соответствующей нижнему краю большой грудной мышцы. Сзади подмышечную ямку ограничи­вает кожная складка, покрывающая нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы.

Подмышечная полость находится глубже. В нее можно проникнуть после рассечения кожи в области одноименной ямки.

Со стороны основания подмышечной полости находится ши­рокое отверстие - нижняя апертура, apertura inferior , гра­ницы которой соответствуют границам подмышечной ямки. Между ключицей спереди, I ребром медиально и верхним краем лопатки сзади находится верхнее отверстие подмышечной по­лости - верхняя апертура, apertura superior , соединяющая подмышечную полость с областью шеи.

На задней стенке подмышечной полости имеются два от­верстия - трехстороннее и четырехстороннее.

Трехстороннее отверстие, foramen trilaterum , распо­ложено медиальнее, его стенки образованы вверху - нижним краем подлопаточной мышцы, снизу- большой круглой мыш­цей, с латеральной стороны - длинной головкой трехглавой мышцы плеча.

Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum , располагается кнаружи. Латеральную стенку его образует хирургическая шейка плеча, медиальную - длинная головка трехглавой мышцы плеча, верхнюю - нижний край подлопаточ­ной мышцы, нижнюю - большая круглая мышца. Через эти отверстия проходят нервы и сосуды.

Канал лучевого нерва.

Канал лучевого нерва, или плечемышечный канал, canalis nervi radialis , s . canalis humeromuscularis , располагается на задней поверхности плеча, между костью и трехглавой мышцей плеча на протяжении борозды лучевого нерва. Входное (верхнее) отверстие канала находится с ме­диальной стороны на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости. Оно ограничено костью, лате­ральной и медиальной головками трехглавой мышцы плеча.

Выходное отверстие (нижнее) канала находится на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами, на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости. В этом канале проходит лучевой нерв вместе с глубокими артерией и венами плеча.

В передней области плеча по сторонам от двуглавой мышцы плеча располагаются две борозды: медиальная и лате­ральная, sulcus bicipitalis medialis et sulcus bicipitalis lateralis . Эти борозды отделяют переднюю область плеча (regio brachii anterior) от задней (regio brachii posterior).

Область содержит мягкие ткани, расположенные между плечевым суставом (с проксимальным отделом плечевой кости) и грудной клеткой. Границы: передняя - нижний край большой грудной мышцы; задняя - нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя - линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча.

При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) - fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axillare).

1.Кожа покрыта волосами и содержит большое количество апокриновых (больших потовых) и сальных желез.

2.Поверхностная фасция почти не выражена, поскольку подкож­ная клетчатка области довольно тесно соединена с собственной фасцией.

3.Собственная фасция (fascia axillaris) - более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре, где ее прободают многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На этом основании собстренную фасцию подмышечной области нередко называют решетчатой подмышеч­ной фасцией. С ней сращена пластинка ключично-грудной фасции, известная под названием поддерживающей связки подмышки, а также значительная часть клетчатки подмышечной впадины. После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу, и вершиной, обращенной кверху к промежутку между ключицей и I ребром, несколько латерально от середины ключицы).

4.Стенки подмышечной полости; передняя - mm. pectoralis aiajor и minor; задняя - mm. subscapularis, latissimus dorsi и teres major; внутрен­няя - латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покры­тая m. serratus anterior; наружная - медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps. На перед­ней стенки выделяют три треугольника (trigonum clavipectorale, pectorale, и subpectorale).

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы (с окружающей их клетчаткой) из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную. Медиальное отверстие называется трехсторонним (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху - mm. subscapularis и teres minor, снизу - m. teres major, латерально - длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae. Латеральное отверстие на­зывается четырехсторонним (foramen quadrilaterum). Его ог­раничивают: сверху - mm. subscapularis и teres minor, снизу - m. teres major, медиально - длинная головка m. triceps, лате­рально - хирургическая шейка плечевой кости. Через него про­ходят п. axillaris и vasa circumflexa humeri posteriora.

Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) a. axillaris с ее ветвями; 4) v. axillaris с ее прито­ками; 5) plexus brachialis с отхо­дящими от него нервами; 6)кожные ветви II и (нередко) III межреберного нерва, участвующие в образова­нии п. intercostobrachialis, который соединяется с п. cutaneus brachii medialis.

Клетчатка подмышечной области сосредоточена:

в стенках и между стенками подмышечной полости;

под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве;

во влагалище сосудисто-нервного пучка.

Подфасциальное клетчаточное пространство (spatium axillare subfasciale) располагается под подмышечной фасцией. От spatium subpectorale оно отделяет­ся листками ключично-грудной фасции, от сосудисто-нервного пучка - его влагалищем. От последнего отделяется плотная соединительнотканная пластинка, которая на уровне II реб­ра соединяется с ключично-грудной фасцией, образуя купол, вследствие чего на этом уров­не spatium subfasciale замыкается. По ходу сосудов и нервов, проходящих через трехсторон­нее и четырехстороннее отверстия, осуществляется связь подфасциального подмышечного пространства с подостной ямкой лопатки, поддельтовидным пространством. В spatium subfasciale располагаются подмышечные лимфатические узлы, nn. intercostobrachiales и cutaneus brachii medialis, мелкие вены и артерии.

Клетчатка, сопровождающаяся основной сосудисто-нервный пучок подмышечной об­ласти, заложена внутри его влагалища. Последнее, как считает Н. И. Пирогов, образовано расщеплением задней стенки влагалища т. coracobrachialis, причем v. axillaris отделена пере­городкой от артерии и нервов. Вверху клетчатка, ок­ружающая сосуды и нервы, достигает ключицы (не­посредственной связи с клетчаткой наружного шейного треугольника она не имеет), а по направле­нию книзу она переходит в клетчатку, сопровождаю­щую плечевые сосуды и их крупные ветви. Так осу­ществляется связь клетчатки подмышечной области с клетчаткой передней и задней (по ходу a. profunda brachii) областей плеча.

Лимфатические узлы подмышечной области (nodi lymphatici axillares) составляют пять связанных между собой групп. Подмышечные узлы окружены рыхлой жировой клетчаткой и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем. Поэтому удаление узлов может быть произведено без обнажения крупных сосудов и нервов.

Узлы, лежащие у латеральной стенки подмышечной-вдадины, кнутри от сосудисто-нервного пучка (nodi lymphatici axillares laterales) 1 , принимают лимфу от мышц, кос­тей и суставов верхней конечности, от молоч­ной железы.

Узлы, лежащие на медиальной стенке впадины (на пердней зубчатой мышце), по ходу a. thoracica lateralis, называются грудными (nodi lymphatici axillares pectorales). Они принимают лимфу от покровов передне-бо­ковой поверхности груди и живота (выше пупка), от молочной железы.

Узлы, лежащие на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных со­судов, называются nodi lymphatici axillares subscapulares.

Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости, под fascia axillaris, называются nodi lymphatici axillares centrales. Часть узлов этой группы располагаются поверхностнее, на fascia axillares, тотчас под подкожной клетчаткой (их называли прежде всего поверхностными подмы­ шечными лимфатическими узлами). В центральных узлах оканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди и спины, часть сосудов молочной железы.

5. Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v. axillaris, - верхушеч­ные (nodi lymphatic! axillares apicales; прежнее название - infraclaviculares). В них оканчиваются выносящие сосуды всех других подмышечных узлов, час­тично сосуды реберной плевры, молочной железы. Верхушечные узлы осуще­ствляют связь между лимфатическими узлами подмышечной области и над­ключичной области шеи, что имеет большое практическое значение, так как этим лимфогенным путем может распространяться воспалительный процесс и метастазировать опухоль.

Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством лим­фатических сосудов, в результате чего образуется сплетение - plexus lymphaticus axillaris et subclavius.

Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством truncus subclavius, который на левой стороне впадает в грудной проток либо в подключичную вену, на правой - в те же вены (лишь в относительно редких случаях truncus subclavius"и truncus jugularis образуют ductus lymphaticus dexter) (Д. А. Жданов).

Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон, т. е. нагноений окружающей лимфатические узлы рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышечной впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке в соседние области: через четырехстороннее отверстие - в дельтовидную область, через трехстороннее отверстие - в лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка - в плечевую и подклю­чичную область.

Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axillaris лежит кнутри от артерии (и окружающих ее нервов) и поверхностнее. А. axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimus dorsi.

Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в за­висимости от уровня. Выделяют три отдела подмышечной артерии: 1) выше ма­лой грудной мышцы (на уровне trigonum clavipectorale); 2) позади малой груд­ной мышцы (на уровне trigonum pectorale); 3) ниже малой грудной мышцы (на уровне trigonum subpectorale).

Подмышечная ямка. fossa axillaris, представляет собой углубление между латеральной поверхностью стенки грудной клетки и медиальной поверхностью плеча. При максимальном отведении плеча углубление хорошо выражено. Если удалить покрывающую ямку кожу, расположенную под ней фасцию и рыхлую жировую клетчатку, то обнаружится значительная подмышечная полость, cavum axillare, приближающаяся по форме к четырехсторонней пирамиде, вершиной обращенной кверху, а основанием - вниз. Основание пирамиды одновременно является нижней апертурой подмышечной полости. В области вершины образуется верхняя апертура подмышечной полости.

Различают четыре стенки, ограничивающие подмышечную ямку: медиальную, латеральную, переднюю и заднюю. Медиальная стенка образована m. serratus anterior, латеральная -m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii, передняя - mm. pectorales, major et minor, задняя стенка - m. subscapularis, m. teres major и latissimus dorsi. При отведенной руке хорошо видны еще два отверстия подмышечной ямки, образованные при прохождении длинной головки трехглавой мышцы между большой и малой круглыми мышцами. Внутренний край длинной головки снаружи, малая круглая мышца сверху и большая круглая мышца снизу ограничивают трехстороннее отверстие (foramen trilaterum).

Латеральнее длинной головки трехглавой мышцы располагается четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum), где внутренней стороной является наружная поверхность длинной головки трехглавой мышцы, верхней - m. teres minor, если рассматривать сзади, или m. subscapularis, если рассматривать спереди, нижней - m. teres major и наружной стороной -

Часть I. ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

1. ПОДМЫШЕЧНАЯ ПОЛОСТЬ

1.1. РАСПОЛОЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

Подмышечная ямка – это углубление между боковой поверхностью грудной клетки и верхней частью плеча, открывающееся при его отведении (рис. 1). Подмышечная ямка ограничена:

• 
  передней кожной складкой, покрывающей край большой грудной мышцы;
• 
  задней кожной складкой, покрывающей широчайшую мышцу спины.

^ Рис. 1. Кожный рельеф подмышечной ямки:

1 – подмышечная ямка, 2 – край большой грудной мышцы, 3 – край широчайшей мышцы;

Подмышечная полость, cavum axillare – это межмышечное пространство, открывающееся после удаления из области подмышечной ямки кожи, фасции и жировой клетчатки (рис. 2). Полость имеет пирамидальную форму и в ней выделяются:

• 
  четыре стенки: передняя, задняя, медиальная и латеральная;
• 
  два отверстия: верхняя апертура и нижняя апертура

Рис. 2. Подмышечная полость (А), ее верхняя (Б) и нижняя (В) апертуры (выделены черно-белым пунктиром). Вид спереди.

1 – передняя зубчатая мышца (медиальная стенка подмышечной полости), 2 – большая грудная мышца (отсечена), 3 – ключица, 4 – малая грудная мышца (отсечена), 5 – подлопаточная мышца (задняя стенка подмышечной полости), 6 – клювоплечевая мышца, 7 – двуглавая мышца плеча (обе мышцы образуют латеральную стенку полости), 8 – трехглавая мышца плеча, 9 – широчайшая мышца спины

Нижняя апертура подмышечной полости ограничена:

• 
  спереди – краем большой грудной мышцы;
• 
  сзади – краем широчайшей мышцы спины;
• 
  медиально – условной линией, соединяющей края большой грудной и широчайшей мышц по линии III ребра;
• 
  латерально – клювоплечевой мышцей и плечевой костью;
• 
  снизу – закрывается подмышечной фасцией

Верхняя апертура подмышечной полости ограничена:

• 
  снизу – 1-м ребром;
• 
  сверху – ключицей;
• 
  сзади – верхним краем лопатки.

Через верхнюю апертуру в подмышечную впадину проходят сосуды и нервы: подмышечная артерия и вена и стволы плечевого сплетения.

^ 1.2. СТЕНКИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

Медиальная стенка образуется:

• 
  передней зубчатой мышцей

Латеральная стенка образуется:

• 
  клювоплечевой мышцей
• 
  двуглавой мышцей плеча;

Задняя стенка образуется:

• 
  широчайшей мышцей спины;
• 
  большой круглой мышцей;
• 
  подлопаточной мышцей;

Передняя стенка (см. рис. 3, на котором представлен сагиттальный срез, проведенный через наружную треть ключицы) образуется:

• 
  большой грудной мышцей,
• 
  малой грудной мышцей,
• 
  глубоким листком грудной фасции.

Рис. 3. Сагиттальный срез подмышечной полости

А – передняя стенка полости, Б – задняя стенка

1 – ключица, 2 – ключично-грудная фасция, 3 – малая грудная мышца, 4 – большая грудная мышца, 5 – подмышечная фасция, 6 – широчайшая мышца спины, 7 – большая круглая мышца, 8 – малая круглая мышца, 9 – подостная мышца, 10 – подлопаточная мышца, 11 – надостная мышца, 12 – сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, 13 – трапециевидная мышца

^ 1.3. ОТДЕЛЬНЫЕ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ НА СТЕНКАХ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

На передней стенке подмышечной полости выделяются три треугольника, имеющие отношение к топографии сосудов и нервов: ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники (рис. 4).

Эти треугольники ограничены:

А. Ключично-грудной треугольник:

• 
  Сверху – ключицей
• 
  Снизу – верхним краем малой грудной мышцы;

Б. Грудной треугольник:

• 
  Сверху – верхним краем малой грудной мышцы
• 
  Снизу – нижним краем малой грудной мышцы (соответствует контурам этой мышцы);

В. Подгрудной треугольник:

• 
  Сверху – нижним краем малой грудной мышцы
• 
  Снизу – нижним краем большой грудной мышцы.

Рис. 4. Треугольники передней стенки подмышечной впадины. А – ключично-грудной треугольник, Б – грудной треугольник, В - подгрудной треугольник

1 – большая грудная мышца (вскрыта), 2 – ключица, 3 – малая грудная мышца

^ На задней стенке подмышечной полости образуются два отверстия, через которые также выходят сосуды и нервы. Это трехстороннее и четырехстороннее отверстия (рис. 6):

^ Т
Рис. 5. Отверстия задней стенки подмышечной впадины. А – трехстороннее отверстие, Б – четырехстороннее отверстие

1 – подостная мышца, 2 – малая круглая мышца, 3 – головка плечевой кости, 4 – хирургическая шейка плечевой кости, 5 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 6 – большая круглая мышца
рехстороннее отверстие (А) ограничено:

• 
  Сверху – краем малой круглой мышцы
• 
  Снизу – краем большой круглой мышцы;
• 
  Латерально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;

Четырехстороннее отверстие (Б) ограничено:

• 
  Медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;
• 
  Латерально – хирургической шейкой плечевой кости;
• 
  Сверху – краем малой круглой мышцы;
• 
  Снизу – краем большой круглой мышцы

^ 2. БОРОЗДЫ И КАНАЛЫ ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

2.1. МЕДИАЛЬНАЯ БОРОЗДА ПЛЕЧА

Медиальная борозда плеча, sulcus bicipitalis medialis (рис. 6), располагается на медиальной поверхности плеча, начинаясь от нижней границы подмышечной полости и заканчиваясь в локтевой ямке.

Медиальная борозда плеча ограничена:

• 
  Спереди – двуглавой мышцей плеча;
• 
  Сзади – трехглавой мышцей плеча;
• 
  С латеральной стороны – клювоплечевой и плечевой мышцами.

Рис. 6. Медиальная борозда плеча (выделена черно-белым пунктиром).

А – медиальная борозда плеча, Б - подмышечная полость, В – локтевая ямка.

1 – двуглавая мышца плеча, 2 - клювоплечевая мышца, 3 – трехстороннее отверстие, 4 – нижняя граница подмышечной полости, 5 - трехглавая мышца плеча (длинная головка), 6 - медиальная головка той же мышцы, 7 – плечевая мышца

^ 2.2. ПЛЕЧЕМЫШЕЧНЫЙ КАНАЛ

Плечемышечный канал (канал лучевого нерва), canalis humeromuscularis, располагается в задней области плеча, обходя плечевую кость по спирали. Этот канал имеет: входное отверстие, стенки и выходное отверстие (рис. 7).

^ Входное отверстие канала образуется между внутренними краями медиальной и латеральной головок трехглавой мышцы плеча;

Выходное отверстие располагается в латеральной межмышечной перегородке плеча, между плечевой мышцей и начальным отделом плечелучевой мышцы.

Стенки канала образуются:

• 
  бороздой лучевого нерва на диафизе плечевой кости;
• 
  латеральной головкой трехглавой мышцы плеча;
• 
  медиальной головкой трехглавой мышцы плеча.

Рис. 7. Плечемышечный канал со вскрытыми стенками (выделен пунктиром)

1 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 2 – медиальная головка, 3 – латеральная головка (перерезана и отвернута), 4 – входное отверстие плечемышечного канала, 5 – плечемышечный канал и его сосудисто-нервный пучок, 6 – выходное отверстие канала, 7 – медиальная межмышечная перегородка, 8 – плечелучевая мышца

Дополнительно расположение медиальной борозды плеча и плечемышечного канала можно рассмотреть на рисунках 8 и 9.

^ Рис. 8. Расположение медиальной борозды плеча (дно борозды обозначено пунктиром) и сосудисто-нервного пучка в ней. Вид изнутри.

1 – дно медиальной борозды плеча, 2 – двуглавая мышца плеча, 3 - клювоплечевая мышца, 4 – головки трехглавой мышцы плеча, 5 – сосуды и нервы

^ Рис. 9. Горизонтальный срез через среднюю треть плеча. Медиальная борозда и плечемышечный канал выделены темной заливкой.

1 – медиальная борозда плеча и лежащие в ней сосуды и нервы; 2 – двуглавая мышца плеча, 3 – плечевая мышца, 4 – трехглавая мышца плеча, 5 – плечемышечный канал

Локтевая ямка, fossa cubitalis, располагается спереди над локтевым суставом и ограничивается тремя мышцами (рис. 10):

• 
  сверху – плечевой мышцей;
• 
  
• 
  медиально – круглым пронатором.

1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечелучевая мышца, 3 – плечевая мышца, 4 – круглый пронатор

^ Если иссечь сухожилие двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор, а затем раздвинуть мышцы, то по краям локтевой ямки обнаруживаются две борозды: медиальная локтевая борозда и латеральная локтевая борозда (рис. 11).

^ Медиальная локтевая борозда , являющаяся продолжением медиальной борозды плеча, ограничена:

• 
  медиально – круглым пронатором и медиальным надмыщелком плеча;
• 
  латерально – плечевой мышцей;

Латеральная локтевая борозда, являющаяся как бы продолжением плечемышечного канала (в этой борозде лежит выходящий из канала лучевой нерв), ограничена:

Рис. 11. Борозды локтевой ямки (выделены белым пунктиром). А – латеральная локтевая борозда, Б - медиальная локтевая борозда.

1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечевая мышца, 3 – плечелучевая мышца, 4 – мышца-супинатор, 5 – медиальная борозда плеча и ее содержимое, 6 – круглый пронатор (отрезан), 7 – медиальный надмыщелок плеча, 8 – поверхностный сгибатель пальцев

^ 4. МЫШЕЧНЫЕ БОРОЗДЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В передней области предплечья выделяются три межмышечные борозды, также важные для описания топографии сосудов и нервов: лучевая борозда, срединная борозда и локтевая борозда (рис. 12).

Лучевая борозда, sulcus radialis , ограничивается:

• 
  латерально – плечелучевой мышцей;
• 
  медиально – лучевым сгибателем запястья;

Срединная борозда, sulcus medianus , ограничивается:

• 
  латерально – лучевым сгибателем запястья;
• 
  медиально – поверхностным сгибателем пальцев;

Локтевая борозда, sulcus ulnaris , ограничивается:

• 
  латерально – поверхностным сгибателем пальцев;
• 
  медиально – локтевым сгибателем запястья

Рис. 12. Борозды передней поверхности предплечья. А – лучевая борозда, Б - срединная борозда, В – локтевая борозда (выделены темной заливкой).

1 – локтевая ямка, 2 – плечелучевая мышца, 3 – круглый пронатор, 4 - лучевой сгибатель запястья, 5 – длинная ладонная мышца, 6 – поверхностный сгибатель пальцев, 7 – локтевой сгибатель запястья

^ 5. ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КИСТИ

5.1. АНАТОМИЧЕСКАЯ ТАБАКЕРКА

Так называется треугольное углубление, расположенное между шиловидным отростком лучевой кости и основанием 1-й пястной кости (см. рис. 13). Название оно получило оттого, что на это место насыпался нюхательный табак перед втягиванием его в нос.

Анатомическая табакерка ограничивается сухожилиями короткого (2) и длинного (4) разгибателей большого пальца и удерживателем сухожилий (7).

^ Рис. 13. Анатомическая табакерка (выделена пунктиром)

1 – основание I пястной кости, 2 – сухожилие короткого разгибателя большого пальца, 3 – лучевая артерия на дне табакерки, 4 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца, 5 – межкостные мышцы, 6 – поверхностная ветвь лучевого нерва, 7 – удерживатель разгибателей

^ 5.2. КАНАЛ ЗАПЯСТЬЯ

Канал запястья (рис. 14) служит для прохода на кисть сухожилий сгибателей пальцев. Он образуется над ладонной поверхностью костей запястья и ограничивается:

• 
  изнутри – костями запястья;
• 
  снаружи – удерживателем сухожилий сгибателей;
• 
  латерально – бугорками ладьевидной кости и кости-трапеции;
• 
  медиально – крючком крючковатой кости

Рис. 14. Канал запястья. Горизонтальный срез на уровне кости-трапеции

1 – удерживатель сухожилий сгибателей, 2 – общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев, 3 – сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, 4 – сухожилия глубокого сгибателя пальцев, 5 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца, 6 – сухожилие лучевого сгибателя запястья, 7 – кость-трапеция, 8 – сухожилия разгибателя пальцев, 9 – крючковатая кость, 10 – сухожилие локтевого сгибателя запястья

^ 5.3. ЛАДОННЫЙ АПОНЕВРОЗ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛАДОНИ

Ладонный апоневроз (рис. 15) – это утолщенная собственная фасция кисти, приобретшая сухожильное строение для укрепления кожи ладони. Он имеет форму треугольника, вершина которого находится в области удерживателя сухожилий сгибателей (где в нее вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы), а основание обращено к пальцам. Апоневроз образован продольными и поперечными волокнами.

Продольные во­локна объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II - V пальцев. В дистальном отделе апоневроза имеются по­перечные пучки. В промежутках между продольными и

^ Рис. 15. Ладонный апоневроз (А).

1 – мышцы возвышения мизинца, 2 – мышцы возвышения большого пальца, 3 – продольные пучки ладонного апоневроза, 4 – поперечные пучки, 5 – комиссуральные отверстия

поперечными пучками образуются комиссуральные от­верстия. Эти отверстия заполнены жировой клетчаткой, выступающей под кожей в виде подушечек. Через эти отверстия воспалительный процесс может распространяться в глубокие клетчаточные пространства кисти.

От ладонного апоневроза внутрь отхо­дят две фасциальные перегород­ки – латеральная и медиальная.

• 
  ^ Латеральная межмышечная перегородка прикрепляется к III пястной кости;
• 
  Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости.

Указанные перегородки делят внутреннее пространство ладони на три фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное (рис. 16).

Медиальное ложе (ложе гипотенара) ограничено:

• 
  собственной фасцией ладони;
• 
  V пястной костью;
• 
  медиальной меж­мышечной перегородкой

Латеральное ложе (ложе тенара) ограничено:

• 
  собственной фасцией ладони;
• 
  глубокой фас­цией и II пястной костью;
• 
  латеральной межмышечной перегородкой;

Срединное ложе ограничено:

• 
  снаружи – ладонным апоневрозом;
• 
  изнутри – глубокой фасцией ладони;
• 
  лате­рально – латеральной межмышечной перегородкой;
• 
  медиально – медиальной меж­мышечной перегородкой.

В срединном ложе ладони располагают­ся сухожилия сгибателей пальцев и червеобразные мышцы. Эти структуры делят ложе на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную).

Поверхностная щель срединного ложа ладони ограничена:

• 
  Снаружи – ладонным апоневрозом;
• 
  Изнутри – сухожилиями сгибателей пальцев;

Глубокая щель ограничена:

• 
  Снаружи – сухожилиями сгибателей пальцев и червеобразными мышцами;
• 
  Изнутри – глубокой ладонной фасцией, покрывающей пястные кости и межкостные мышцы

Рис. 16. Клетчаточные пространства ладони. Горизонтальный срез.

А – медиальное фасциальное ложе (пространство гипотенара);

Б – срединное фасциальное ложе:

8 – поверхностная клетчаточная щель срединного фасциального ложа (выделена круглыми точками),

^ 15 – глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа (выделена точечной заливкой);

В – латеральное фасциальное ложе (пространство тенара).

1 – медиальная межмышечная перегородка, 2 – латеральная межмышечная перегородка, 3 – сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев к мизинцу (в синовиальном влагалище), 4 - червеобразные мышцы, 5 – сухожилия сгибателей к IV пальцу, 6 – ладонный апоневроз, 7 – сухожилия сгибателей к III пальцу; 9 – сухожилия сгибателей ко II пальцу; 10 – сухожилие длинного сгибателя I пальца в синовиальном влагалище, 11 – мышцы возвышения большого пальца, 12 – пястные кости, 13 – межкостные мышцы, 14 – сухожилия разгибателя пальцев, 16 – глубокая ладонная фасция.

^ 5.4. СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

Синовиальные влагалища относятся к вспомогательному аппарату мышц и предназначены для устранения трения там, где сухожилия проходят через узкие костно-фиброзные каналы. Они представляют собой замкнутые мешки, образованные двумя синовиальными слоями, оборачивающимися вокруг сухожилий (рис. 17).

П
рактическое значение имеет знание топографии синовиальных влагалищ сгибателей пальцев, поскольку в них может попадать инфекция, проникающая через микротравмы кисти. При попадании инфекции во влагалище в его полости развивается гнойно-воспалительный процесс, распространяющийся на всю его длину и способный прорваться дальше, в глубокие клетчаточные пространства ладони и предплечья.

На кисти выделяют следующие синовиальные влагалища (рис. 18):

1. 
   ^ Общее влагалище сгибателей , располагающееся в канале запястья и окружающее сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Проксимальная стенка этого влагалища обращена в глубокое клетчаточное пространство предплечья, а дистальная – в срединное фасциальное ложе;
2. 
   ^ Влагалище длинного сгибателя большого пальца , также продолжающееся до предплечья. В определенном проценте случаев оно сообщается с общим влагалищем сгибателей;
3. 
   Влагалища сухожилий II – IV пальцев . Эти влагалища изолированы, простираются только на длину пальцев. Проксимальные стенки этих влагалищ граничат со срединным фасциальным ложем;
4. 
   Влагалище сухожилий V пальца . Это влагалище практически всегда сообщается с общим влагалищем сгибателей.

Таким образом, как следует из рассмотрения анатомии влагалищ, наиболее опасным является воспалительное поражение влагалищ I и V пальцев, ибо по этим влагалищам инфекция может легко распространиться на глубокие клетчаточные пространства не только ладони, но и предплечья.

^ Рис. 18. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев.

1 – сухожилие глубокого сгибателя пальцев, 2 – сухожилие поверхностного сгибателя пальцев, 3 – удерживатель сгибателей, 4 – общее синовиальное влагалище сгибателей, 5 – влагалище V пальца, 6 – влагалище длинного сгибателя I пальца, 7 – влагалища II – IV пальцев, 8 – мышцы возвышения I пальца, 9 – мышцы возвышения мизинца

Часть II. ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

^ 1. БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК

Бедренный треугольник, trigonum femorale, образуется в верхней трети бедра на его передней поверхности (рис. 19). Он ограничивается следующими структурами:

1. 
   Сверху – паховой связкой;
2. 
   Латерально – портняжной мышцей;
3. 
   Медиально – длинной приводящей мышцей.

Рис. 19. Границы бедренного треугольника (выделен пунктиром) и подкожной расщелины (удалены кожа и подкожная клетчатка до широкой фасции)

1 – паховая связка, 2 – широкая фасция, 3 – серповидный край широкой фасции, 4 – верхний рог серповидного края, 5 – подкожная расщелина, закрытая продырявленной фасцией, 6 – семенной канатик, 7 – длинная приводящая мышца, 8 – нижний рог серповидного края, 9 – портняжная мышца

В пределах бедренного треугольника собственная фасция бедра (широкая фасция) образует отверстие, закрытое рыхлой соединительнотканной пластинкой – подкожную расщелину , hiatus saphenus. Эта расщелина с латеральной стороны ограничена утолщенным краем широкой фасции – серповидным краем, имеющим дугообразную форму. Сверху, под паховой связкой, серповидный край образует верхний рог, а снизу, над портняжной мышцей – нижний рог.

Если же рассмотреть область бедренного треугольника после удаления широкой фасции и препарирования мышц, то обнаруживается следующее (рис. 20):

^ Рис. 20. Область бедренного треугольника (выделен пунктиром) после препаровки мышц.

1 – паховая связка, 2 – длинная приводящая мышца, 3 – портняжная мышца, 4 – гребенчатая мышца, 5 – подвздошно-гребенчатая борозда, 6 – подвздошно-поясничная мышца

^ Дно бедренного треугольника образуют две мышцы:

1. 
   подвздошно-поясничная мышца
2. 
   гребенчатая мышца, покрытая глубоким листком широкой фасции бедра – подвздошно-гребенчатой фасцией.

Между указанными мышцами образуется подвздошно-гребенчатая борозда , книзу продолжающаяся в бедренную борозду.

В верхней части треугольника, под паховой связкой, образуются два пространства – мышечная и сосудистая лакуны (рис. 21).

^ Рис. 21. Сосудистая (А) и мышечная (Б) лакуны

1 – паховая связка, 2 – подвздошно-гребенчатая дуга, 3 – бедренная артерия, 4 – бедренная вена, 5 – глубокое бедренное кольцо, 6 – лакунарная связка, 7 – гребенчатая фасция, 8 – гребенчатая мышца, 9 - подвздошно-поясничная мышца, 10 – бедренный нерв

Сосудистая лакуна (А) ограничена:

• 
  сверху – паховой связкой;
• 
  снизу – подвздошно-гребенчатой фасцией;
• 
  Латерально – подвздошно-гребенчатой дугой;
• 
  медиально – лакунарной связкой.

Мышечная лакуна (Б) ограничена:

• 
  латерально и снизу – подвздошной костью;
• 
  сверху – паховой связкой;
• 
  медиально – подвздошно-гребенчатой дугой

Через мышечную лакуну на бедро выходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, через сосудистую лакуну – бедренные сосуды (артерия и вена).

В медиальном углу сосудистой лакуны образуется одно из слабых мест брюшной стенки – глубокое бедренное кольцо. Это кольцо (рис. 21, 22) ограничено:

• 
  сверху – паховой связкой;
• 
  латерально – бедренной веной;
• 
  медиально – лакунарной связкой;
• 
  снизу – гребенчатой связкой (утолщением подвздошно-гребенчатой фасции).

В норме это кольцо закрыто поперечной фасцией и лимфатическими узлами, но при определенных условиях через него могут выходить бедренные грыжи. В этом случае грыжевой мешок, выходя на бедро, формирует новую структуру, не существующую в норме – бедренный канал (рис. 23). Его стенками становятся:

• 
  Изнутри – подвздошно-гребенчатая фасция;
• 
  Латерально – бедренная вена;
• 
  Спереди – паховая связка и верхний рог серповидного края широкой фасции.

Подкожная же расщелина становится наружным отверстием бедренного канала. Поэтому при осмотре больного с острой болью в животе в обязательном порядке следует осмотреть область бедренного треугольника, чтобы не пропустить ущемленную бедренную грыжу.

^ Рис. 22. Глубокое бедренное кольцо (выделено пунктиром). Вид изнутри

1 – паховая связка, 2 – лакунарная связка, 3 – лобковая кость, 4 – бедренная вена, 5 – семявыносящий проток, 6 – глубокое бедренное кольцо

Рис. 23. Бедренный канал (выделен пунктиром)

1 – паховая связка (рассечена), 2 – верхний рог серповидного края широкой фасции (рассечен), 3 – подвздошно-гребенчатая фасция, 4 – нижний рог серповидного края широкой фасции, 5 – бедренная вена, 6 – семенной канатик, 7 – приводящая расщелина (наружное отверстие бедренного канала; условно обозначено белым пунктиром)

^ 2. ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ

Приводящий канал, canalis adductorius, является продолжением бедренной борозды (рис. 24) и соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой.

Бедренная борозда, являющаяся продолжением подвздошно-гребенчатой борозды бедренного треугольника (см. рис. 21), ограничивается:

• 
  Медиально – длинной и большой приводящими мышцами;
• 
  Латерально – медиальной широкой мышцей бедра

Рис. 24. Бедренная борозда и приводящий канал. Ход приводящего канала выделен белым пунктиром.

1 – бедренная борозда (выделена пунктиром), 2 – длинная приводящая мышца, 3 – короткая приводящая мышца, 3 – большая приводящая мышца, 4 – верхнее отверстие приводящего канала, 5 – медиальная широкая мышца, 6 – lamina vastoadductoria, 7 – переднее отверстие приводящего канала, 8 – нижнее отверстие канала (приводящая расщелина), 9 - полуперепончатая мышца

^ Приводящий канал имеет три стенки и три отверстия: входное (верхнее), выходное (нижнее) и переднее. Стенками приводящего канала являются:

• 
  Медиально – большая приводящая мышца;
• 
  Латерально – медиальная широкая мышца бедра (часть четырехглавой мышцы);
• 
  Спереди – фиброзная пластинка (lamina vastoadductoria), перебрасывающаяся между указанными двумя мышцами.

^ Верхнее отверстие канала продолжает бедренную борозду;

Переднее отверстие расположено в фиброзной пластинке;

Нижнее отверстие (см. рис. 25), открывающееся в подколенную ямку, располагается в приводящей расщелине – промежутке между пучками большой приводящей мышцы, прикрепляющимися к шероховатой линии и пучком, прикрепляющимся к медиальному надмыщелку бедра

^ Рис. 25. Приводящая расщелина – нижнее отверстие приводящего канала (выделено пунктиром)

1 – большая приводящая мышца, 2 – полуперепончатая мышца, 3 - полусухожильная мышца, 4 – сухожилие большой приводящей мышцы, прикрепляющееся к медиальному надмыщелку бедра, 5 – медиальный надмыщелок бедра, 6 – двуглавая мышца бедра (длинная головка), 7 – короткая головка двуглавой мышцы, 8 – подколенные сосуды, 9 - икроножная мышца

^ 3. ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Запирательный канал, canalis obturatorius, образуется в стенке малого таза, у верхнего края запирательного отверстия.

Входное отверстие канала располагается на внутренней стенке малого таза (рис. 26);

Стенки канала образуются:

• 
  Запирательной бороздой лобковой кости;
• 
  Верхним краем внутренней запирательной мышцы;
• 
  Верхним краем наружной запирательной мышцы.

Выходное отверстие располагается в области бедренного треугольника, между гребенчатой и короткой приводящей мышцами (рис. 27).

^ Рис. 26. Входное отверстие запирательного канала (выделено пунктиром).

1 – лобковая кость, 2 – внутреннее отверстие канала в запирательной фасции, 3 – лобковый симфиз, 4 – запирательная фасция, покрывающая внутреннюю запирательную мышцу, 5 – грушевидная мышца, 6 - мышца, поднимающая задний проход

Через запирательный канал проходят запирательные артерия и нерв. В редких случаях он может стать местом образования запирательных грыж.

^ Рис. 27. Выходное отверстие запирательного канала (выделено белой линией и указательной стрелкой)

1 – подвздошно-поясничная мышца, 2 – гребенчатая мышца (вскрыта), 3 – медиальная широкая мышца, 4 – лобковая кость, 5 – наружная запирательная мышца, 6 – запирательный нерв, 7 – короткая приводящая мышца, 8 – длинная приводящая мышца

^ 4. НАДГРУШЕВИДНОЕ И ПОДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЯ

Эти отверстия образуются по краям большого седалищного отверстия при прохождении через него грушевидной мышцы (рис. 28)

^ Рис. 28. Надгрушевидное (А) и подгрушевидное (Б) отверстия (выделены пунктиром)

1 – грушевидная мышца, 2 – крестцово-бугорная связка, 3 – крестцово-остистая связка, 4 – внутренняя запирательная мышца, 5 – средняя ягодичная мышца, 6 – малая ягодичная мышца

Надгрушевидное отверстие (А) ограничивается:

• 
  Верхним краем грушевидной мышцы
• 
  Верхним краем большого седалищного отверстия;

Подгрушевидное отверстие (Б) ограничивается:

• 
  Нижним краем грушевидной мышцы
• 
  Нижним краем большого седалищного отверстия

^ 5. ЛОЖЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

Строго говоря, такой объект в номенклатуру топографоанатомических образований нижней конечности не входит. Тем не менее, это клетчаточное пространство следует выделить для ориентировки в топографии самого крупного нерва человеческого тела. Оно располагается в ягодичной области и в задней области бедра (рис.29).

В ягодичной области ложе седалищного нерва ограничено:

• 
  Сзади – большой ягодичной мышцей;
• 
  Спереди – мышцами таза:

• 
  Грушевидной мышцей
• 
  Внутренней запирательной мышцей
• 
  Квадратной мышцей бедра

Рис. 29. Ложе седалищного нерва. Ход нерва обозначен пунктиром.

1 – большая ягодичная мышца (вскрыта), 2 – грушевидная мышца, 3 – внутренняя запирательная мышца, 4 – квадратная мышца бедра, 5 – седалищный бугор, 6 – большая приводящая мышца, 7 – латеральная широкая мышца, 8 – короткая головка двуглавой мышцы бедра, 9 – длинная головка двуглавой мышцы бедра (отрезана), 10 – полуперепончатая мышца, 11 – полусухожильная мышца (отрезана), 12 – подколенная ямка

В задней области бедра ложе седалищного нерва ограничено:

• 
  Спереди – большой приводящей мышцей;
• 
  Медиально – полуперепончатой мышцей;
• 
  Латерально – двуглавой мышцей бедра.

Внизу ложе седалищного нерва сообщается с подколенной ямкой.

^ 6. ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА

Подколенная ямка, fossa poplitea, располагается кзади от коленного сустава, имеет форму ромба и ограничивается следующими структурами:

Подколенная ямка сообщается:

• 
  Вверху – с приводящим каналом (через приводящую расщелину) и с ложем седалищного нерва;
• 
  Внизу – с голеноподколенным каналом.

^ 7. ГОЛЕНОПОДКОЛЕННЫЙ И НИЖНИЙ МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛЫ

Рис. 31. Проекция хода голеноподколенного канала. Отверстия выделены пунктиром.

1 – входное отверстие канала, 2 - камбаловидная мышца, 3 – икроножная мышца (отрезана), 4 – Ахиллово сухожилие, 5 – выходное отверстие канала
^ Рис. 32. Голеноподколенный (А) и нижний мышечно-малоберцовый (Б) каналы (выделены пунктиром).

1 – камбаловидная мышца (отрезана), 2 – верхнее отверстие голеноподколенного канала, 3 – длинный сгибатель пальцев, 4 – задняя большеберцовая мышца, 5 – длинный сгибатель большого пальца

^ Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (рис. 31, 32), располагается в задней области голени. Он имеет переднюю и заднюю стенки, а также три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее (выходное).

Верхнее отверстие ограничено:

• 
  Спереди – подколенной мышцей;
• 
  Сзади – сухожильной дугой камбаловидной мышцы;

Переднее отверстие (рис. 33): располагается в межкостной мембране на уровне головки малоберцовой кости;

Нижнее отверстие :

• 
  Находится на уровне начала Ахиллова сухожилия;
• 
  Представлено щелью между сухожилием и глубокими мышцами.

Стенки канала образуется:

• 
  С
  Рис. 33. Переднее отверстие голеноподколенного канала

  1 – переднее отверстие, 2 - подколенная мышца, 3 – головка малоберцовой кости, 4 - камбаловидная мышца (отрезана), 5 – задняя большеберцовая мышца
  

  переди – задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца;
• 
  Сзади – камбаловидной мышцей.

Нижний мышечно-малоберцовый канал ответвляется от голеноподколенного канала и направляется латерально – вниз. Стенки канала образуются:

• 
  Спереди – малоберцовой костью;
• 
  Сзади – длинным сгибателем большого пальца стопы.

^ 8. ВЕРХНИЙ МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛ

Верхний мышечно-малоберцовый канал располагается на боковой поверхности голени, обходя по спирали малоберцовую кость (рис.34):

^ Рис. 34. Проекция хода верхнего мышечно-малоберцового канала (обозначена пунктиром).

А. вид сбоку:

1 – верхнее отверстие канала, 2 – головка малоберцовой кости, 3 – длинная малоберцовая мышца, 4 – нижнее отверстие канала, 5 - короткая малоберцовая мышца, 6 – передняя большеберцовая мышца, 7 – длинный разгибатель пальцев;

^ Б. Вид спереди:

1 – верхнее отверстие канала, 2 –длинная малоберцовая мышца, 3 – нижнее отверстие канала, 4 – короткая малоберцовая мышца, 5 – длинный разгибатель пальцев, 6 – передняя большеберцовая мышца.

Канал начинается верхним отверстием по линии начала длинной малоберцовой мышцы от малоберцовой кости (рис. 35).

Стенки канала образуются:

• 
  Изнутри – латеральной поверхностью малоберцовой кости;
• 
  Снаружи – длинной малоберцовой мышцей.

Нижнее отверстие канала находится между длинной малоберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев.

Через канал проходит поверхностный малоберцовый нерв.

Рис. 35. Верхнее отверстие верхнего мышечно-малоберцового канала (выделено белым пунктиром)

1 – головка малоберцовой кости, 2 – длинная малоберцовая мышца, 3 – отверстие канала, 4 – камбаловидная мышца (отрезана)