Надчревный угол это. Положение больного в постели Тупой эпигастральный угол

В норме, в зависимости от конституции человека все грудные клетки делят на нормо-, гипер- и астенические. Помимо этого, на фоне тех или иных заболеваний, при травмах и т.д. могут развиваться патологические варианты. Например: эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная и т.д.

Нормостенические, или конические по своей форме напоминают усечённый конус, имеющий вверх обращённое основание (область плечевого пояса). Надчревный (эпигастральный) угол, измеряемый между рёберными дугами (для этого ладонные поверхности своих больших пальцев исследующий плотно прижимает к рёберным дугам так, чтобы концы их упирались в мечевидный отросток), равен 90°.

Гиперстенические грудные клетки широкие и напоминают по форме цилиндр. Переднезадний размер здесь приблизительно равен боковому, и все абсолютные величины диаметров больше аналогичных показателей у лиц-нормостеников.. Надчревный угол составляет более 90°, мускулатура грудной клетки развита хорошо, а лопатки плотно прилегают к ней.

Астеническая грудная клетка внешне плоская и узкая - за счёт уменьшенного переднезаднего и боковых размеров она выглядит несколько удлинённой. Эпигастральный угол острый (меньше 90°). Плечи опущены, лопатки заметно отстают от спины, мышцы плечевого пояса обычно развиты слабо.

У лиц, длительно страдающих эмфиземой лёгких, являющейся осложнением таких довольно распространённых на сегодняшний день соматических проблем, как хронические обструктивные заболевания лёгких и бронхиальная астма, формируется эмфизематозная («бочкообразная») грудная клетка. Она, по сути, имеет те же основные черты, что и гиперстеническая, однако в данном случае более резко увеличен переднезадний размер, выступают надключичные ямки, отмечается горизонтальный ход рёбер и расширены промежутки между ними. При физикальном осмотре пациентов, как правило, чётко видна активная работа вспомогательных дыхательных мышц, особенно грудино-кличично-сосцевидных и трапецевидных.

Рахитическая (килевидная) грудная клетка, или так называемая «куриная грудь» встречается у лиц, переболевших в детские годы рахитом. Её переднезадний размер удлинён, переднебоковые поверхности как бы вдавлены внутрь, соединяясь под острым углом с выступающей вперёд наподобие киля грудиной. Помимо этого, на уровне прикрепления диафрагмы имеет место втяжение нижней части грудной клетки.

Воронкообразная форма по своему внешнему виду напоминает нормо-, гипер- или астеническую, но имеет не свойственное нормальным вариантам воронковидное вдавление в нижней части грудины и в области мечевидного отростка. Ввиду того, что раньше подобная деформация грудной клетки наблюдалась у подростков-сапожников, она имеет и другое название: «грудь сапожника». Выглядит она как результат аномального развития грудины либо очень продолжительного давления извне, хотя в большинстве случаев точную причину установить невозможно.

В случае ладьевидной грудной клетки в верхней и средней трети грудины имеется углубление, визуально напоминающее лодку. Встречается данный вариант при сирингомиелии - редком заболевании спинного мозга.

Кифосколиотическая грудная клетка формируется вследствие выраженного искривления позвоночника на фоне патологического процесса по типу туберкулёза, ревматоидного артрита и т.д.

11.Физиологические изгибы позвоночника.

Начало формирования физиологических изгибов позво­ночника относится к периоду грудного возраста.

Приблизи­тельно к 3 месяцам жизни у ребенка формируется шейный лордоз под влиянием развивающихся мышц шеи и спины во время приподнимания головы лежа на спине и сохранений данного положения в течение определенного времени.

К 6 месяцам начинает формироваться грудной кифоз. У ребенка развивается умение переходить из положения лежа в положение сидя и самостоятельно сохранять данное поло­жение.

К 9- 12 месяцам начинает формироваться поясничный лордоз под действием мышц, обеспечивающих вертикаль­ное положение туловища и конечностей во время стояния и ходьбы.

К 3 годам у ребенка имеются все изгибы позвоночника, характерные для взрослого человека, но они менее выражены, а точнее, сглажены.

До 5-7-летне­го возраста форма позвоночника не закрепляется.

У 6-летне­го ребенка, лежащего на спине, исчезают все изгибы позво­ночника.

К 7 годам прочно закрепляются шейный и грудной изгибы, а поясничный - в пубертатном возрасте. У младших школьников завершается становление физиологических изги­бов, которые поддерживаются соответствующим равновеси­ем тяги мышц, прикрепленных к позвоночнику.

Наиболее ста­бильная осанка отмечается у детей в возрасте 10 лет.

12.Определение тонуса и силы мышц.

Методы и методика исследования мышечной системы При объективном исследовании костно-мышечной системы используются методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение, оценка двигательной активности, осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении. Методика объективного исследования мышечной системы. При исследовании мышечной системы оцениваются: степень развития мышц, тонус, сила, характер и объем движений. Степень развития мышечной системы Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а также по выраженности рельефа мускулатуры. У детей раннего возраста из-за хорошо развитого подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно. Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен. Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен. Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние. Тонус мышц Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц, определяемой пальпаторно. Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 месяцев) и нижних (до 4 месяцев) конечностей. У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков. Слабый тонус - мышцы при пальпации мягкие, вялые. Сильный тонус - мышцы упругие, твердые. Средний тонус - промежуточное состояние. Сила мышц Сила мышц у детей раннего возраста определяется по сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста - динамометрией. Объем движений оценивается по углу сгибания и разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.

13.Определение свойств кожи.

Общая площадь поверхности кожи у новорождённых составляет примерно 0,25 м4, к году она увеличивается до 0,43 м2. С возрастом происходит дальнейшее увеличение площади поверхности кожи, рассчитываемой по формулам: 29 лет S=0,43+0,06x(n 1); 1017 летS=(n 1)+10, где: S - поверхность кожи (м2); п - возраст (годы). Толщина различных слоев кожи у детей до 3 лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и лишь к 7 годам она достигает показателей взрослого человека. Толщина эпидермиса у новорождённых колеблется от 0,15 до 0,25 мм, а у взрослого - в пределах 0,25-0,36 мм. Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, содержат много воды. Структура эпидермиса рыхлая, что создаёт впечатление большей толщины этого слоя. Роговой слой у новорождённых тонок и состоит из 2-3 слоев легко слущивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи новорождённых и её розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в связи с недостаточной продукцией меланокортина в первые месяцы (иногда годы) жизни функция меланоцитов снижена, и они вырабатывают относительно мало меланина, что определяет более светлый цвет кожи. Особенности кожи новорожденных детей Собственно кожа у новорождённых и детей раннего возраста имеет ряд особенностей. С 4месячного возраста в коже ребёнка появляются первые элементы эластических волокон. Они особенно активно разрастаются между 8 и 16 годами. Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых, хотя коллагеновые волокна остаются ещё тонкими, а эластические развиты относительно слабо. Отличительная особенность кожи детей, особенно новорождённых, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недостаточностью количества и слабым развитием якорных волокон. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. При различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей. Поверхность кожи новорождённого покрыта секретом, близким к нейтральному, что определяет его слабую бактерицидную активность, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается. Кожа детей грудного возраста содержит до 80-82% воды. С возрастом количество воды в коже постепенно уменьшается, в первую очередь за счёт внеклеточной жидкости. У взрослых кожа содержит только 62% воды. Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность. Кожа новорождённых и детей первого года жизни имеет хорошо развитую сеть капилляров. После года сеть широких капилляров постепенно уменьшается, а количество длинных узких - увеличивается. Развитие капиллярных структур заканчивается к 14-16 годам. Кожа ребёнка первого года жизни в силу особенностей морфологической структуры, биохимического состава, богатой васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью, эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверхность её суше, чем у взрослых, отмечается склонность к шелушению. Вся поверхность кожи и волос покрыта воднолипидным слоем, или мантией, состоящей из водной и жировой субстанций. Мантия предохраняет кожу от влияния факторов окружающей среды, чрезмерного увлажнения и высыхания, внезапных изменений температуры, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит носителем провитамина D. Кроме того, она обладает антибактериальным действием, увеличивает прочность эпителия. Воднолипидный слой у детей содержит в 3 раза меньше липидов. Скопировано с сайта:

14.Определение дефицита массы тела.

Одним из важнейших факторов, входящих в комплексную оценку состояния здоровья ребенка, является физическое развитие. Дефицит массы тела отражает имеющиеся трофические расстройства в организме ребенка и является фактором риска на возникновение частой заболеваемости, фоновой патологии, изменений в неврологическом статусе, функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, а следовательно, и отклонений в формировании адаптационно-компенсаторных реакций

К факторам, влияющим на формирование дефицита массы тела на различных этапах развития ребенка, можно отнести: национальные традиции, территориально-климатические условия, состояние здоровья матери и отца, профессиональные вредности, условия труда и быта, образ жизни. В ряде работ говорится о влиянии недостаточного питания женщины во время беременности на развитие дистрофических процессов у плода и отставание физического развития на первом году жизни

Ежемесячно в первом полугодии вес увеличивается на 800гр, во втором полугодии на 400гр. Например, масса тела ребенка при рождении 3500гр, сейчас ему 9 месяцев, в этом возрасте его долженствующая масса тела равна: 3500+ 800 *6+400*3=9500гр.

15.Определение и нормы частоты дыхания в зависимости от возраста.

Частота дыхательных движений наилучшим образом отражает функцию легких у детей младшего возраста,
Подробнее: http://nawideti.info/zdorove-rebenka/375.html но существенно зависит от активности ребенка в период бодрствования. Наиболее достоверные и воспроизводимые результаты получают при определении частоты дыхания во время сна. Чем младше ребенок, тем сильнее воздействие на дыхательную систему различных токсических веществ. Тем не менее, дети первых дней жизни адаптированы гипоксии.

16.Типы одышек у детей.

Одышка один из частых признаков заболевания дыхательной системы- представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма. Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешанная.

Инспираторная одышка результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей. Признаки:

Удлиленный затрудненный вдох

Затруднение дыхания нередко сосвистящим вдохом

В тяжелым состоянии шумных вдох

Развивается брадипноэ

Втяжение межреберных мышц

Инспираторная одышка один из главных признаков стенозирующего ларинготрахеита и дифтерии инородного тела в гортани и трахее.

Экспираторная одышка- результат нарушения прохождения воздуха во время выдоха через нижние дыхательные пути(бронхиолы и мелкие бронхи). Признаки:

Удлиненный выдох

Затрудненный выдох

Тахипноэпри затяжном процессе может перейти в приступ удушья

выпячивание межреберных мышц

Экспираторная одышка один из главных признаков обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терминальных бронхов.

Смешанная одышка- это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне тахипноэ. Встречается она при многих заболеваниях дыхательной системы(пневмония, бронхит, плеврит) а также других систем(метеоризм,недостаточность кровообращения)

17.Особенности проведения сравнительной перкуссии лёгких у детей.

Перкуссия – это метод объективного обследования состояния внутренних органов путем оценки звука, возникающего при постукивание пальцами по определенном участке туловища.

Проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне, а также со звуком на соседних участках легких.

Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зависит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако, в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.

Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр располагает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перкутирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в I и II межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39а). В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, т. к. слева ниже II межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был определен перед исследованием правой границы сердца.

На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкуссию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обеих сторон вначале в подмышечных ямках, а затем в IV и V межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкуссию обычно не проводят, ввиду того, что слева близко расположена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа - область печеночной тупости.

Для проведения сравнительной перкуссии на задней поверхности грудной клетки (рис. 39в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и параллельно ей.

Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности, в VII, VIII и IX межреберьях вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук, в основном, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем, нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более "ясным", чем над правой, что обусловлено, главным образом, большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у больного "левши" более ясный перкуторный звук может выявляться нал правой верхушкой).

В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентировочно определить, в какой доле легкого он расположен.

Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еше среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.

Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, инфаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV-VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например, вследствие увеличения в нем лимфатических узлов.

В отличие от ясного легочного звука, притупленный звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра ("бедренная тупость"). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапливается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого звука может располагаться атипично.

У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резекции одного легкого компенсаторно возникает викарная (заместительная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться тимпанический звук.

Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно расположенной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например, абсцесса или туберкулезной каверны, В этом случае можно отметить повышение тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпанический звук, как при ударе по закрытому пустому сосуду с треснувшей стенкой ("шум треснувшего горшка"). Этот звук можно воспроизвести, если ударять по колену кистями, сложив их в "замок", но не прижимая ладони плотно друг к другу.

18.Определение нижних границ лёгких.

При исследовании нижней границы перкуссию проводят сверху, спускаясь вниз по межреберьям, справа - по средне-ключичной, подмышечной и лопаточной линиям, слева - по подмышечной и лопаточной линиям. Верхняя граница легких у детей грудного и младшего возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи. У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинается спереди. Перкуссию проводят от ключицы вверх, касаясь концевой фалангой пальца-плессиметра наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, до появления укороченного перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2- 4 см от середины ключицы.

19.Какое дыхание выслушивается у детей в зависимости от возраста?

20.Типы цианозов.

Цианоз (синющность) кожных покровов – это один из главных внешних проявлений патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, при которых развивается гипоксемия(количество оксигемоглобина в кровеносном русле уменьшается на 5% и более).

По локализации цианоз делится на общий (тотальный и генерализованный), когда кожа всего туловища приобретает синюшный цвет, и региональный(местный).
К местному относится:

· Акроцианоз – цианоз кончиков пальцев рук, ног, носа, губ и мочек ушей

· Периоральный- вокруг губ

· Периорбитальный- вокруг глаз

· Цианоз носо- губного треугольника-

Вконтакте

Одноклассники

Многие разговоры о том как влияет ожирение или худоба на вероятность забеременеть не содержат никакой полезной информации. Связано это с тем, что даже определение процента жира задача довольно сложная, а уж про интерпретацию результатов и говорить нечего, поэтому для начала определимся с понятиями.

Об индексе массы тела и типах телосложения

Диапазон веса тела человека может варьировать от недостатка (гипотрофии) до ожирения. Как же определить какой вес тела можно считать нормальным?

Существует не идеальное, но самое оптимальное решение - индекс массы тела (BMI) , это отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормальный диапазон рассчитан по возрасту.

В среднем нормальным считается диапазон от 20 до 24,9.Это соотношение работает в большом проценте случаев, но как всегда есть исключения.

Ткани организма обладают различными свойствами, кости и мышцы дают прибавку веса, а вот жировая ткань достаточно легкая и дает вначале прибавку объема, а затем уже веса. Кости соответственно у каждого имеют свою толщину и ширину.

По типу костного скелета выделяют 3 типа телосложения:

1. Астеничный (тонкая кость, эпигастральный угол менее 90º),
2. Нормостеничный (нормальная толщина кости, эпигастральный угол 90º, наиболее часто встречающийся тип телосложения),
3. Гипертеничный (ширококостные, коренастые люди, эпигастральный угол более 90º).

Эпигастральный угол - это угол образованный реберными краями в области грудины, открытый книзу.

Соответственно у людей астеничного телосложения ИМТ может быть недостаточным, а у гиперстеников – избыточным, при нормальном соотношении между тощей массой и жиром.

Еще тип телосложения можно определить по индексу отношения объема грудной клетки в покое к росту в сантиметрах.

У астеников это соотношение менее 50%, нормостеники – от 50 до 55%, у гиперстеников более 55%.

Как определить процент жира в организме?

Для того, чтоб определить процент жира содержащегося в организме и вес тощей массы существует специальный метод. Прямой метод определения состава тела - взвешивание в воде, жировая ткань при этом всплывает, а на весы вы давите тощей массой, т.е. всем, кроме жира. Соответственно разница показателей и будет количеством жира. Это самый простой и точный метод. Есть так же косвенные методы, основанные на принципе импеданса (специальные аппараты), а так же индексы, рассчитанные по сумме толщины жировых складок (калиперометрия). Но эти методы менее точные, дают погрешность.

Оптимальный для здоровья является диапазон % жировой ткани у женщин от 18 до 33, (для мужчин от 12 до 25). Критический уровень % жировой ткани для женщин 12% (для мужчин 5%).

Приведем нормы жировой ткани в процентах по возрастам для женщин и мужчин. Имейте ввиду, что верхняя и нижняя граница диапазона фактически уже не норма, но еще и не повод говорить о избытке или недостатке веса. Их можно сравнить с лотереей и рассчитывать на везение.

Возраст	Мужчины		Женщины
	норма	повышенный вес	норма	повышенный вес
18-29	8-18	19-24	20-28	29-36
30-39	11-20	20-26	22-31	32-38
40-49	13-22	23-28	24-32	34-40
50-59	15-24	25-30	26-35	37-42

Жировая ткань и репродуктивное здоровье женщины

Жировая ткань является не только местом депонирования жирных кислот, она выполняет эндокринную функцию и является местом внеяичникового синтеза эстрогенов.

Гинекологи при планировании беременности рекомендуют находиться в диапазоне нормы для здоровья по возрасту как по весу так и по % жировой ткани.

Что будет если сильно похудеть?

При резком снижении веса, когда процент жира в организме составляет менее 12%, возникает резкая гормональная перестройка - прекращаются месячные, т.е возникает вторичная аменорея. Механизм развития данного состояния связан с нарушением нейроэндокринного контроля синтеза и выделения гонадотропин-релизинг-гормона (он же гонадорелин, гонадолиберин или сокращенно ГнрГ) в гипоталамусе. Снижение поступления его в гипофиз приводит к уменьшению синтеза и нарушению ритма синтеза гонадотропинов: ФСГ, АКТГ, ТТГ, ЛГ, Пролактина, СТГ. При снижении синтеза ФСГ, ЛГ – замедляется рост фолликулов, а соответственно и эстрогенов недоразвитые фолликула будут синтезировать меньше - развивается вторичная гипоэстрогения, на фоне которой полноценная овуляция не происходит. При лечении данной патологии, при наборе веса, менструальный цикл, как правило, восстанавливается, а вот овуляцию восстановить очень сложно.

Как повлияет избыточный вес тела?

При ожирении, так же часто возникает вторичная аменорея, но причины её развития иные: синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы. Как правило, эти нарушения развиваются с раннего детства, они связанны с патологией нейроэндокринной регуляции, и ожирение в таких случаях развивается вторично, с периода полового созревания.

Развитие же ожирения после полового созревания, вследствие недостаточной физической активности и нерационального питания, так же может приводить к ряду эндокринных нарушений негативно отражающихся на репродуктивном здоровье женщины.

Эстроген содержится в яичниках и надпочечниках. Яичники производят эстроген постоянно, а надпочечники вырабатывают гормон андростендион, который в жировых клетках преобразуется в фолликулин, который очень близок к эстрогену. Это нарушит естественный цикл овуляции и может привести к бесплодию.

Избыточный вес может стать причиной:

1. Нарушения менструального цикла;
2. Повышенного риска развития бесплодия;
3. Низкой вероятности на успешное лечение бесплодия;
4. Повышенного риска самопроизвольных абортов.

А ведь еще есть диабет, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия и т.д. Все эти болезни, включая бесплодие лечить крайне сложно, так как избыточное количество жиров в организме затрудняют усвоение препаратов.

Давайте назовем цифры. Согласно исследованиям, вероятность забеременеть у женщин страдающих ожирением в среднем на 45% ниже, чем у женщин с нормальным весом тела. И это при условии наличия регулярных менструальных циклов. Как только начинаются проблемы с овуляцией, картина становится значительно хуже. Хотим еще раз подчеркнуть – даже при условии нормального овуляторного цикла, избыточная масса тела снижает вероятность забеременеть.

Заключение

Природа не любит крайностей и механизм естественного отбора на данном этапе развития медицинской науки не получится. Развитые страны буквально стонут от скорости, с которой ожирение поражает население. Ваш вес и ваше репродуктивное здоровье зависят только от вас. Это не громкая фраза, а простая констатация факта, такая же очевидная, как и фраза о том, что курение убивает. Делая свой выбор сегодня вы влияете на свое будущее.

2. Ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберной дуге, а концы их упирают в мечевидный отросток.

3. Эпигастральный угол может быть:

· нормостенической грудной клетки - 90 градусов;

· гиперстенической - больше 90 градусов;

· астенической - меньше 90 градусов;

2. Ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки: надключичные области, подключичные области, передняя поверхность грудной клетки справа, боковые поверхности грудной клетки, надлопаточная области, межлопаточное пространство, подлопаточная область.

3. Просят больного громко произнести несколько слов, которые содержат букву «Р» (например: тридцать три)

Стандарт «Техника проведения сравнительной перкуссии легких».

Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости и используется для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов.

Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.

1. Сравнительная перкуссия легких проводится в определенной последовательности: спереди, по бокам, сзади в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.

2. Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию.

3. Перкуссия проводится по межреберьям.

4. Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки

I. Спереди:

1. Просят больного раздеться до пояса.

2. Палец-плессиметр поочередно приложить к правой и левой половине
грудной клетки параллельно ключице над верхушками легких и
произвести 2-3 удара одинаковой силы. Сравнить перкуторный звук.

3. Нанести удары вторым пальцем правой руки по ключицам.

4. Ниже ключиц палец-плессиметр устанавливать в межреберные
промежутки параллельно ребрам по срединно-ключичным линиям.
Перкутировать до уровня IV ребра слева. Справа перкутировать до тупого звука.

П. Сбоку

1. Палец-плессиметр располагается парал­лельно ходу ребер.

2. Руки больного подняты заголову, локти разведены.

3. Провести сравнительную перкуссию по средним подмышечным
линиям. Ш. Сзади:

1. Вначале перкутируют над­лопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последова­тельно справа и слева.

2. При этом больной стоит, опустив руки вдоль туло­вища, мышцы не напряжены.

3. Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева. Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, этом лопатки расходятся, расширяя лопаточное пространство.

9. Осмотр головы, лица, глаз, век, носа, полости рта, шеи.

10. Осмотр кожи больного (окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы) Осмотр кожи.Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

11. Осмотр и пальпация лимфатических узлов, мышечной системы, суставов, конечностей.

14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.

15. Пальпация грудной клетки. Определение болезненности, эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания, причины его усиления или ослабления.

16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.

17. Определение пространства Траубе, его диагностическое значение.

18. Сравнительная перкуссия легких. Распределение звучности перкуторного тона в различных местах грудной клетки в норме. Патологические изменения перкуторного звука.

19. Топографическая перкуссия легких. Определение верхних и нижних границ легких, их расположение в норме. Определение экскурсии нижнего края легких.

20. Аускультация легких, основные правила. Основные дыхательные шумы. Изменения везикулярного дыхания, (ослабление и усиление, саккадированное, жесткое дыхание).

21. Патологическое бронхиальное дыхание, причины его появления и диагностическое значение. Бронховезикулярное дыхание, механизм его возникновения.

22. Побочные дыхательные шумы, механизм их возникновения, диагностическое значение.

23. Бронхофония, методика определения, диагностическое значение

25. Плевральная пункция, ее методика проведения, показания и противопоказания. Исследование плеврального выпота, его виды. Трактовка анализов.

26. Основные методы оценки функционального состояния органов дыхания (спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, определение Ра о2 и РаСо2 в артериальной крови).

27. Спирография, основные легочные объемы. Пневмотахометрия, пневмотахография.

28 Бронхоскопия, показания, противопоказания, диагностическое значение

29. Методы функциональной диагностики рестриктивного типа нарушения вентиляции.

30. Методы диагностики бронхообструктивного синдрома.

31. Осмотр сердечного больного. Внешний вид больных с сердечной недостаточностью. Объективные признаки, обусловленные застоем крови в малом и большом кругах кровообращения.

32. Осмотр сосудов шеи. Диагностическое значение "пляски каротид", набухания и пульсации вен (отрицательного и положительного венного пульса). Визуальное определение цвд.

33. Осмотр области сердца (сердечный и верхушечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация).

34. Пальпация области сердца. Верхушечный, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание, пальпация магистральных сосудов. Диагностическое значение.

2. Период изгнания крови (0,25 с)

III. Диастола желудочков (0,37 с)

2. Период изометрического (изоволюметрического) расслабления (0,08 с)

3. Период наполнения желудочков (0,25 с)

Проекции и точки аускультации клапанов сердца.

Правила аускультации сердца:

37. Шумы сердца, механизм их возникновения. Органические и функциональные шумы, их диагностическое значение. Аускультация шумов сердца.

Общие закономерности:

38. Аускультация артерий и вен. Шум волчка на яремных венах. Двойной тон Траубе. Патологический шум Дюрозье.

52. Поверхностная пальпация живота, методика, диагностическое значение.

53. Метод глубокой скользящей пальпации живота. Диагностическое значение.

54. Синдром “острого” живота

56. Методы выявления Helicobakter pylori. Расспрос и осмотр больных при заболеваниях кишечника.

57. Общие представления о методах исследования всасывания жиров, белков и углеводов в кишечнике, синдромы нарушения пищеварения и всасывания.

58. Копрологическое исследование, диагностическое значение, основные копрологические синдромы.

60. Перкуссия и пальпация печени, определение ее размеров. Семиологическое значение изменений края, поверхности консистенции печени.

61. Перкуссия и пальпация селезенки, диагностическое значение.

62. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени (синдромы цитолиза, холестаза, гиперспленизма).

63. Иммунологические методы исследования при патологии печени, понятие о маркерах вирусных гепатитов

64. Ультразвуковое исследование печени, селезенки. Диагностическое значение.

65. Радиоизотопные методы исследования функции и структуры печени.

66. Исследование выделительной и обезвреживающей функций печени.

67. Исследование пигментного обмена в печени, диагностическое значение.

68. Методы исследования белкового обмена в печени, диагностическое значение.

69. Подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, желчевыводящих путей.

70. Методы исследования при заболеваниях желчного пузыря, пальпация пузырной области, оценка полученных результатов. Выявление пузырных симптомов.

71. Ультразвуковой исследование желчного пузыря, общего желчного протока.

72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 1).

72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 2.Учебник).

73. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, в/в холеграфия, холангиография, понятие о ретроградной холангиографии).

74. Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования).

75. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования желудочно-кишечного тракта.(тупой вопрос – тупой ответ).

89. Методы диагностики сахарного диабета (расспрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования).

90. Определение содержания глюкозы в крови, в моче, ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль.

91.Диабетическая кома (кетоацидотическая), симптоматика и неотложная помощь.

92. Признаки гипогликемии и первая помощь при гипогликемических состояниях.

93. Клинические признаки острой надпочечниковой недостаточности. Принципы неотложной помощи.

94.Правила забора биологических материалов (мочи, кала, мокроты) для проведения лабораторных исследований.

1.Исследование мочи

2.Исследование мокроты

3.Исследование кала

95. Техника забора крови для лабораторных исследований.

96. Методы обследования больных с патологией органов кроветворения (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, лабораторные и инструментальные методы исследования).

1.Расспрос, жалобы больного:

2.Осмотр:

В.Увеличение лимфатических узлов

Г.Увеличение печени и селезёнки

3.Пальпация:

4.Перкуссия:

5.Лабораторные методы исследования (см. Вопросы № 97- 107)

6.Инструментальные методы исследования:

97. Методики определения Hb, подсчета эритроцитов, времени свертывания, времени кровотечения.

98. Подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

99. Методика определения группы крови, понятие о резус-факторе.

I группы.

II (а) группы.

III (в) группы.

100.Диагностическое значение клинического исследования общего анализа крови

127. Отек легких, клиническая картина, неотложная помощь.

128. Неотложная помощь при желчной колике.

129. Неотложная помощь при острой задержке мочи, катетеризация мочевого пузыря.

130. Неотложная помощь при острой почечной колике

131. Искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца.

132. Внезапная смерть и реанимационные мероприятия.

133.Техника подкожных, внутрикожных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

134.Техника внутримышечных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

135.Техника внутривенных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

136.Разведение антибиотиков, техника набора лекарственного раствора из ампулы и флакона.

137.Техника сбора и подключения системы для переливания крови, кровезаменителей и лекарственных препаратов.

138.Показания и техника наложения жгутов на конечности.

12. Осмотр грудной клетки. Признаки, определяющие форму грудной клетки. Физиологические и патологические формы грудной клетки.

Осмотр

Осмотр грудной клетки всегда необходимо проводить в строгой последовательности. Сначала нужно дать оценку формы грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключич­ных ямок, лопаток, затем охарактеризовать тип дыхания, его ритм и частоту, проследить во время ды­хания за движениями правой и левой лопаток, плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогатель­ной дыхательной мускулатуры. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнажен­ным до пояса туловищем, которое должно быть равномерно освещено со всех сторон.

Оценка формы грудной клетки. Грудная клетка по своей форме бывает нормальной или патологической. Нормальная грудная клетка наблюдается у всех здоровых людей правильного телосложения. Правая и ле­вая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Но так как все люди правильного телосложения условно делятся на три конституциональных типа, грудная клетка при различных типах телосложения имеет разную фор­му, свойственную своему конституциональному типу. Патологическая форма грудной клетки может воз­никнуть в результате как врожденных аномалий костей, так и различных хронических заболеваний (эмфи­зема легких, рахит, туберкулез).

Нормальные формы грудной клетки следующие :

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения) по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами пле­чевого пояса и направлено вверх. Переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (по­перечного), надключичные ямки выражены незначительно. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой (angulusLudovici); эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и распола­гаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90 е. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как Переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выра­жены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует: грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикаль­ное направление, X ребра не прикреплены к реберной дуге (costadecimafluctuans), межреберные проме­жутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие: 1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка по своей форме напоминает гиперстеническую. От последней она отличается бочкообразной формой, выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах, и увеличением межреберных про­межутков. Такая грудная клетка развивается вследствие хронической эмфиземы легких, при которой проис­ходит уменьшение их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный выдох при дыхании значительно затруднен, и у больного не только при движении, но часто и в покое отмечается экспираторная одышка. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, особенно груди- но-ключично-сосцевидной и трапециевидной, втяжение внутрь межреберных промежутков, подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха - расслабление дыхатель­ных мышц и опускание грудной клетки в исходное положение.

2. Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую. Она встреча­ется у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, например у страдающих болезнью Марфана, нередко при тяжелых хронических заболеваниях, чаще при туберкулезе легких. Вследствие прогрессирования хронического воспаления развиваю­щаяся в легких и плевре фиброзная ткань приводит к их сморщиванию и уменьшению общей по­верхности легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с призна­ками, типичными для астенической грудной клетки, нередко обращает на себя внимание выра­женная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. Лопатки расположены на разных уровнях и во время акта дыха­ния смещаются асинхронно (неодновременно).

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка -pectuscarinatum(от лат.pectus- грудь,carina- киль лодки) характеризуется выраженным увеличением переднезаднего разме­ра за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого со­единяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость чет- кообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ранее страдавших рахитом, эти «чет­ки» обычно можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

4. Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, ги- перстеническую или астеническую и характеризуется еще воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. Раньше такую деформацию наблюда­ли у сапожников-подростков; механизм образования «воронки» объясняли ежедневным дли­тельным давлением сапожной колодки: один конец ее упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудью сапожника».

5. Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что углубление здесь располагается преимуще­ственно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки (ладьи). Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спин­ного мозга - сирингомиелии.

6. Деформация грудной клетки наблюдается и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлени­ях-сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) - кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед - лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади - кифосколиоз (kyphoscoliosis).

Наиболее часто встречается сколиоз. Он развивается преимущественно у детей школьного воз­раста при неправильном сидении за партой, особенно если она не соответствует росту школьни­ка. Значительно реже встречается кифосколиоз позвоночника и очень редко - лордоз. Искривле­ния позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию груд­ной клетки и тем самым изменяют физиологическое положение в ней легких и сердца, создавая неблагоприятные условия для их деятельности.

7. Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки). Эти изменения ее объема могут быть временными или постоянными.

Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную по­лость значительного количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидко­сти - транссудата, а также в результате проникновения воздуха из легких при травме. Во время осмотра на увеличенной половине грудной клетки можно видеть сглаженность и выбухание меж­реберных промежутков, асимметричное расположение ключиц и лопаток, отставание движения этой половины грудной клетки во время акта дыхания от движения неизмененной половины. После расса­сывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка у большинства больных при­обретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит в следующих случаях:

вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после расса­сывания длительно находившегося в плевральной полости экссудата;

при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз), после острых или хронических воспалительных процессов (крупозная пневмония с последующим развитием карнификации легкого, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез, сифи­лис легкого и т. д.);

после оперативного удаления части или целого легкого;

в случае ателектаза (спадение легкого или доли его), который может наступать в результате за­купорки просвета крупного бронха инородным телом или опухолью, растущей в просвете бронха и постепенно приводящей к его обтурации. При этом прекращение поступления воздуха в легкое ипо- следующее рассасывание воздуха из альвеол ведут к уменьшению объема легкого и соот­ветствующей половины грудной клетки.

Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины становится асимметричной: плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха медленные и ограниченные; надключичные и подключичные ямки западают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены.

13. Инспираторная и экспираторная одышка. Различные формы нарушений ритма дыхания. Понятие о дыхательной недостаточности. Графическая запись нарушения ритма дыхания. Одышка (диспнооэ) - нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

По своему характеру легочная одышка может быть: инспираторная, при которой затруднен главным образом вдох; характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедлено, и при выраженном сужении дыхательных путей вдох становится громким (стридорозное дыхание). экспираторная одышка ­­- с затрудненным выдохом, наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма). смешанная одышка - затруднены обе фазы дыхательных движений, при­чи­на - уменьшение площади дыхательной поверхности (при воспалении лег­кого, отеке легкого, сдавлении легкого извне - гидроторакс, пневмоторакс).

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжи­тельностью фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхательных движений может нарушаться за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля - патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими регулярными дыхательными циклами: глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Наблюдается обычно при метаболичсском ацидозе вследствие неконтролируемого течения сахарного диабета или хронической почечной недостаточности у больных в тяжелом состоянии в связи с дисфункцией гипоталамического отдела мозга, в частности при диабетической коме. Этот тип дыхания описал немецкий врач A. Kussmaul), продолжитель­ности вдоха (инспираторная одышка), выдоха (экспираторная одышка) и дыхательной паузы.

Нарушение функции дыхательного центра может вызвать такой вид одышки, при которой че­рез определенное количество дыхательных движений наступает видимое (от нескольких секунд до 1 мин) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Та­кое дыхание называют периодическим. Известны два вида одышки с периодическим дыханием

Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движения­ми, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения.Дыхание Чейна - Стокса (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) снача­ла появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-м вдохе, а затем в той же последова­тельности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Иногда больные во время паузы плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теря­ют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Такое своеобразное нарушение ритма дыхания встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения и гипоксию мозга, а также при тя­желых интоксикациях. Оно чаще проявляется во сне и нередко бывает у пожилых людей с выра­женным атеросклерозом мозговых артерий. К периодическому дыханию можно отнести и так называемое волнообразное дыхание, или ды­хание Грокко. По своей форме оно несколько напоминает дыхание Чейна-Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последую­щим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением.Такой вид аритмичной одышки, по-видимому, можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса. В настоящее время принято определятьдыхательную недостаточность как состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппа¬рата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недоста¬точности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии - в случае присоединения сердечной недостаточности - и отеками.

Грудная клетка - это природный внутренний панцирь, созданный для защиты жизненно важных органов от повреждений, ушибов или травм. В грудной полости скрыты сердце, легкие, легочные артерии и вены, тимус, бронхи, пищевод, печень. К ней крепятся дыхательные мышцы и мускулы верхних конечностей.

Строение грудной клетки человека

Грудную клетку образуют:

• 12 пар дугообразных ребер, соединенных сзади с грудным отделом позвоночника, а спереди соединенных с грудиной с помощью реберных хрящей.
• Грудина - непарная кость, имеющая удлиненную форму. Ей свойственна выпуклость на передней поверхности и вогнутость на задней. Включает в себя три части: рукоятку, тело и
• Мышцы.

Обладает гибкостью, то есть расширяется и сжимается в процессе дыхания.

Виды грудной клетки

Величина и формы грудной клетки вариабельны и могут меняться в зависимости от степени развитости мускулатуры и легких. А степень развития последних тесно связана с жизнедеятельностью человека, его активностью и профессией. Форма грудной клетки в норме имеет три вида:

• плоский;
• цилиндрический;
• конический.

Плоская форма грудной клетки

Зачастую обнаруживается у людей со слабой мускулатурой и ведущих пассивный образ жизни. Она длинная и уплощенная в переднезаднем диаметре, передняя стенка практически вертикальна, ключицы отчетливо выделяются, межреберные промежутки широкие.

Коническая форма грудной клетки

Эта широкая и короткая форма груди свойственна людям с хорошо развитой группой мышц плечевого пояса. Нижняя ее часть шире верхней. Наклон ребер и межреберные промежутки небольшие.

Цилиндрическая форма грудной клетки

Такая форма грудной клетки в норме встречается у невысоких людей. Она округлая, одинаковая по всей длине. Горизонтальное расположение ребер объясняет нечеткие межреберные промежутки. Подгрудный угол тупой. У людей, профессионально, именно такая форма груди.

Возрастные и физиологические особенности

Формы грудной клетки человека значительно меняются с возрастом. Детям новорожденным свойственна узкая и укороченная форма усеченной пирамиды. Она немного сжата с боков. Поперечный размер меньше переднезаднего. обучение его ползанию и вставанию, развитие опорно-двигательного аппарата и рост внутренностей обуславливает быстрый рост грудной клетки. Форма грудной клетки у детей на третьем году жизни становится конусообразной. В 6-7 летнем возрасте рост немного замедляется, наблюдается увеличение угла наклона ребер. Дети школьного возраста имеют более выпуклые формы грудной клетки, нежели взрослые, наклон ребер также меньше. С этим связано более частое и неглубокое дыхание младших школьников. У мальчиков грудная клетка начинает усиленно расти в 12, у девочек - 11 лет. В период до 18 лет больше всего меняется средний отдел груди.

Форма грудной клетки у детей во многом зависит от и положения корпуса во время посадки. Физические нагрузки и регулярные упражнения будут способствовать увеличению объемов и ширины грудной клетки. Экспираторная форма станет следствием слабой мускулатуры и плохо развитых легких. Неправильная посадка, с опорой на край стола, может привести к изменениям формы грудной клетки, что негативно отразится на развитии и работе сердца, легких и крупных сосудов.

Уменьшение размеров, опускание и изменение формы грудной клетки у людей пожилого возраста связано со снижением эластичности реберных хрящей, частыми заболеваниями дыхательных путей и кифозным искривлением.

Мужская грудная клетка больше женской и имеет более выраженный изгиб ребра в области угла. У женщин ярче выражено спиралеобразное скручивание ребер. За счет этого и получается более плоская форма и преобладание грудного дыхания. У мужчин брюшной тип дыхания, который сопровождается смещением диафрагмы.

Грудная клетка и ее движения

Активную роль в процессе вдоха и выдоха выполняют дыхательные мышцы.
Вдох осуществляется путем сокращения диафрагмы и наружных межреберных мышц, которые приподнимая ребра, немного отводят их в стороны, увеличивая объем грудной клетки. Выдыхание воздуха сопровождается расслаблением дыхательных мышц, опусканием ребер, приподниманием купола диафрагмы. Легкие в этом процессе выполняют пассивную функцию, следуя за движущимися стенками.

Типы дыхания

В зависимости от возраста и развитости грудной клетки различают:

• Так называется дыхание новорожденных, у которых еще нет хорошего изгиба ребер, и находятся они в горизонтальном положении, межреберные мышцы слабые.
• Грудобрюшное дыхание с преобладанием диафрагмального наблюдается у детей во второй половине первого года жизни, когда межреберные мышцы начинают крепчать, рудная клетка начинает опускаться книзу.
• Грудной начинает преобладать у детей с 3-х до 7-ми летнего возраста, когда активно развивается плечевой пояс.
• После семи лет появляются половые отличия в типах дыхания. Брюшной будет преобладать у мальчиков, грудной - у девочек.

Патологические формы грудной клетки

Патологии чаще всего замечаются пациентами. Они могут быть врожденными (связанными с нарушением развития костей в период беременности) и приобретенными (последствие травм и заболеваний легких, костей, позвоночника). Деформации и искажения, как правило, выявляет простой осмотр грудной клетки. Форма и ее изменения, асимметричность, нарушение ритма дыхания позволяют опытному врачу огласить предварительный диагноз. Форма грудной клетки становится неправильной под воздействием патологических процессов в органах грудной полости и при искривлении позвоночника. Патологические формы грудной клетки могут быть:

• Бочкообразными. Это отклонение обнаруживается у людей, у которых легочная ткань обладает повышенной воздушностью, то есть, нарушена ее эластичность и прочность. Это сопровождается повышенным содержанием воздуха в альвеолах. Бочкообразная форма грудной клетки имеет расширенный поперечный и, особенно, переднезадний диаметр, с горизонтально расположенными ребрами и широкими межреберными промежутками.
• Паралитическими. Такая грудная клетка выглядит плоско и узко. Ключицы ярко выражены и расположены асимметрично. Лопатки явно отстают от грудной клетки, расположение у них разноуровневое и в процессе дыхания они смещаются асинхронно. Расположение ребер - косое книзу. Паралитические формы грудной клетки встречаются у истощенных людей, у людей со слабым конституционным развитием, с тяжелыми хроническими заболеваниями, например, туберкулезом.
• Рахитическими. Такую форму еще называют килевидной, или куриной. Для нее характерно значительное увеличение переднезаднего размера, что является следствием перенесенного в детском возрасте рахита. Килеобразная форма возникает и как результат генетического отклонения в развитии костной системы. Выпирание костей может быть значительным или не очень. Выраженность патологии влияет на вторичные симптомы болезни, возникающие из-за сдавливания сердца и легких.

• Воронкообразными. Этот вид патологии выражен в заметном западании отдельных зон: ребер, хрящей, грудины. Глубина воронки может достигать 8 см. Ярко выраженная воронкообразная деформация сопровождается смещением сердца, искривлением позвоночника, проблемами в работе легких, изменением артериального и венозного давления. У грудных детей патология мало заметна, только при вдохе наблюдается незначительное западание в области груди. Более выраженной становится по мере роста.
• Ладьевидными. Характерным для данной патологии является наличие вытянутого углубления в средней и верхней части грудины. Развивается у детей, страдающих заболеваниями нервной системы, при которых нарушаются двигательные функции и чувствительность. Выраженная деформация сопровождается отдышкой, быстрой утомляемостью, непереносимостью физических нагрузок, частым сердцебиением.
• Кифосколиотическими. Развивается на фоне заболеваний позвоночника, а именно грудного отдела, или же является следствием травматического повреждения.

Эволюция обеспечила защиту наиболее важных органов человеческого организма грудной клеткой. В грудной полости расположены органы, без которых мы не сможем просуществовать и несколько минут. Жесткий костный каркас не только защищает, но и фиксирует их в постоянном положении, обеспечивая стабильную работу и наше удовлетворительное состояние.

Человеческое тело удивляет своей разнообразностью. Сложность структуры человеческого тела является прямой заслугой эволюции, которая позволила живому существу пройти путь от одноклеточного организма к многофункциональному умному существу – Homo sapiens.

Ошибочным считается утверждение, что норма бывает лишь одна. Ведь большинство характеристик нашего организма вариабельны в форме, объемах и др. Один человек может отличаться от другого ростом, походкой, и это не значит, что у одного из них что-то не так. Именно поэтому при изучении человеческого тела стоит обратить внимание на формы грудной клетки в норме и при патологии.

Изучение типов грудной клетки получило широкое применение в медицинской практике. Опытные врачи, лишь осмотрев внешний вид и изучив характеристики груди, могут поставить предварительный диагноз, что значительно ускоряет лечение или коррекцию. Патологические варианты являются симптомом, а не причиной болезни. Часто патологическую можно исправить, но некоторые виды коррекции не поддаются.

Классификация нормальных форм

Нормостеническая (коническая) грудная клетка

Имеет форму конуса. Поперечный диаметр нормостенической формы больше, чем передне-задний. Межреберные промежутки, лопатки, надключичная и подключичная ямки практически незаметны. Плечевой пояс и его мышечный состав хорошо укреплен и сравнительно сильнее, чем у других форм. Угол между реберными дугами составляет около 90 градусов. Измерить надчревной угол можно, поставив большие пальцы на мечевидный отросток, а ладони – по ходу реберных дуг. Встречается чаще всего у людей среднего роста.

Гиперстенический вариант

Характерен для коренастых людей. По внешнему виду напоминает цилиндр, размеры которого практически одинаковы в поперечном и передне-заднем диаметрах. Практически горизонтальное расположение ребер характеризирует нечеткие межреберные промежутки, над- и подключичные ямки. Тупой надчревный угол, хорошо развита мускулатура. Такой тип чаще всего встречается у людей небольшого роста.

Астенический тип

Воронкообразный тип (грудь сапожника)

Характеризуется вдавлением мечевидного отростка и грудины внутрь. При этом образуется видимый дефект. В большинстве случаев является врожденной. Исследования показали, что занятия плаванием помогают постепенно уменьшить деформацию. В ином случае дефект можно устранить посредством оперативного вмешательства.

Ладьевидная форма

Встречается у людей с . Характеризуется углублениями в теле грудины, которые заметны визуально.

Кифосколиотическая грудь

Является результатом воспаления в костной части позвоночника.

Многие женщины посещают исключительно групповые тренировки. Подобные занятия рассчитаны на некую «типичную фигуру», и не учитывают особенности вашего тела. Поэтому и результат получается средний. Как самой составить программу силовых упражнений для похудения?

Шаг 1. Определите свой тип телосложения

Для составления программы силовых тренировок имеют значение всего два параметра телосложения. Первый – величина эпигастрального угла (угол между нижними ребрами), второй – размер окружности запястья.

Эпигастральный угол может быть прямым, острым или тупым. Встаньте перед зеркалом в белье, приложите к нижним ребрам два карандаша, и вы увидите собственный показатель. Запястье меряют по «косточке», прилагая сантиметровую ленту как браслет.

Астеникам присущ острый эпигастральный угол, запястье не шире 14 см в диаметре.
Нормостеникам — прямой или чуть отклоняющийся от этого показателя эпигастральный угол, запястье не шире 17 см. Гиперстеникам – тупой эпигастральный угол, запястье шире 17 см.

Шаг 2. Определите стиль силового тренинга

Астеников природа наградила естественной страховкой от лишнего веса, и если вы набрали несколько килограммов, прежде всего, стоит добавить в свой график длительные интервальные силовые тренировки. Нарастить мощные мышцы вам все равно не удастся, поэтому используйте основные упражнения с легким весом по 20-25 повторов, объедините их в последовательность одно за другим, а в конце каждого «круга» устраивайте аэробный интервал на беговой дорожке, велотренажере или эллиптической машине. В зависимости от подготовки достаточно 2-4 «кругов» из базовых упражнений. Большой плюс такого типа телосложения в том, что вам не потребуется дополнительная аэробика для сжигания жира, ваш метаболизм и так достаточно высок от природы.

Нормостеники – скорее «спринтеры», а не «стайеры». Круговые тренировки только «измотают» их, не повысив метаболизм. Идеальный стиль тренинга для нормостеника- умеренно высокое количество повторов плюс чередование режимов. Допустим, вы делаете сначала «медленный» подход, выполняя подъем и опускание веса на два счета и делая 12 повторений. Второй подход выполняете сразу без отдыха, но поднимаете-опускаете вес быстро, проделывая 15-18 повторений. Затем следует перерыв в 1-2 минуты, после – повтор цикла.

Гиперстеники должны использовать классический аэробно-силовой тренинг, если не хотят нарастить большие мышцы. Ваш выбор – очень легкие веса, комплексные упражнения, 20-25 повторов, 3-4 подхода и длинная (до 45 минут) кардиозаминка.

Шаг 3. Выберите упражнения и составьте индивидуальную программу

Астеникам стоит выполнять комплексные движения для ног и корпуса. Ваш выбор – приседание со свободным весом (штанга), приседание-плие, жим штанги лежа на прямой скамье, подтягивание широким хватом в тренажере для подтягивания с компенсацией, отжимание на брусьях на трицепс, гиперэкстензия, скручивание на наклонной скамье на пресс.

Нормостеникам необходимы чередования «верха-низа», и можно заменить тяжелые комплексные упражнения на ноги работой в тренажере. Примерная программа выглядит так: приседание со штангой, отжимание от пола, сгибание ног в тренажере для бицепса бедра, разведение гантелей на наклонной скамье, сведение ног в тренажере, тяга верхнего блока за голову, становая тяга, скручивания в тренажере для пресса.

Гиперстеники должны выбрать 4-5 силовых движения для всего тела, а в остальном работать на беговой дорожке или эллиптическом тренажере 4-6 часов в неделю. Лучшие движения для них – подтягивание с компенсацией, выпады со штангой, отжимание от пола, становая тяга и прямое скручивание на пресс.

Составьте программу дома «на бумаге». Технику и отдельные упражнения можно почерпнуть в любом атласе анатомии силовых упражнений. Обязательно записывайте подходы, повторы, веса на каждой тренировки и вносите изменения в программу каждые три месяца. Не бойтесь повышать вес штанг и сопротивление тренажеров. Только так вы будете прогрессировать.

И помните — отдых между подходами в тренинге для похудения не превышает 60 сек, а заниматься в тренажерном зале нужно 3 раза в неделю, чередуя силовые тренировки с днями отдыха.

Под телосложением понимают соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность и пропорциональность отдельных его частей, а также тип конституции.

Рост измеряют в положении стоя с помощью специального ростомера. При этом руки должны быть опущены, пятки - стоять вместе, а задняя поверхность тела - прикасаться к доске ростомера затылком, лопатками, ягодицами и пятками.

Рост в пределах 160-180 см у мужчин и 155-170 см у женщин определяют как средний. Цифры ниже и выше крайних значений свидетельствуют, соответственно, о низком и высоком росте. При росте выше 200 см у мужчин и выше 190 см у женщин говорят о гигантизме, а при росте ниже 135 см - о карликовости.

Как высокий, так и низкий рост чаще всего является семейно-конституциональным, этническим или расовым признаком. Однако в некоторых случаях высокорослость может быть вызвана недостаточностью функции половых желез (гипогонадизм) либо врожденной аномалией развития соединительной ткани (синдром Марфана), а низкорослость - гипофункцией щитовидной железы (гипотиреоз), некоторыми хромосомными аномалиями (болезнь Дауна, синдром Шерешевского-Тернера), туберкулезным поражением позвоночника или тяжелыми соматическими заболеваниями в детском возрасте. Гигантизм и пропорциональная карликовость (нанизм), как правило, обусловлены, соответственно, избыточной или недостаточной продукцией соматотропного гормона гипофизом в процессе роста организма. Непропорциональный карликовый рост за счет укорочения конечностей при нормальных размерах туловища и головы указывает на врожденную аномалию развития хрящевой ткани (хондродистрофия).

О поперечных размерах тела позволяет судить окружность грудной клетки. Ее измеряют мягкой сантиметровой лентой, которую накладывают так, чтобы сзади она проходила под нижними углами лопаток, а спереди - на уровне IV ребра. Измерение проводят при опущенных руках больного и равномерном поверхностном его дыхании.

Определяя пропорциональность строения отдельных частей тела, обращают внимание на симметричность обеих его половин, форму и размеры головы, длину шеи и конечностей относительно туловища, соотношение размеров грудного и брюшного его отделов, величину эпигастрального угла, а также переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки. Сопоставляют массивность костного скелета с общим развитием мускулатуры и подкожной жировой клетчатки. Отмечают наличие телесных повреждений, физических недостатков (отсутствие конечностей или их частей) и аномалий развития (уродств). В результате определяют правильность телосложения в целом, тип конституции и соответствие телосложения полу и возрасту.

При правильном телосложении окружность грудной клетки составляет примерно половину от роста, обе половины тела симметричны, размеры тела и отдельных его частей пропорциональны, телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. По М.В. Черноруцкому, различают следующие основные типы конституции или варианты соотношений основных размеров тела и отдельных его частей:

• Нормостенический (средний) тип - средний рост, правильное соотношение его с поперечными размерами тела, пропорциональные размеры головы, шеи, туловища и конечностей. Голова овальной формы. Грудной и брюшной отделы туловища примерно одинаковы. Переднезадний размер грудной клетки несколько меньше поперечного. Эпигастральный угол приближается к прямому. Костный скелет, мускулатура и подкожная жировая клетчатка развиты умеренно. Данный тип конституции встречается наиболее часто. Нормостеников высокого роста с широким костным скелетом и хорошо выраженной мускулатурой иногда относят к атлетическому типу, а нормостеников низкого роста с узкими костями скелета и слабо развитой мускулатурой - к субтильному типу.
• Астенический тип - высокий рост с относительным преобладанием размеров тела в длину над поперечными размерами. Голова вытянута в вертикальном направлении, шея высокая и тонкая, конечности длинные и узкие. Туловище относительно короткое, грудной отдел его больше брюшного. Грудная клетка вытянута в длину, узкая и уплощенная. Лопатки отстают от грудной клетки, Эпигастральный угол острый, X ребро не всегда соединено с реберной дугой. Живот небольших размеров и несколько втянут. Костный скелет узкий, подкожный жировой слой тонкий, мускулатура развита слабо. У астеников нередко отмечаются пониженный уровень артериального давления и опущение внутренних органов (висцероптоз). Считается, что астенический тип конституции предрасполагает к более частому развитию язвенной болезни и туберкулеза легких.
• Гиперстенический тип - невысокий рост с относительным преобладанием поперечных размеров тела. Голова округлой формы, шея низкая и толстая, конечности непропорционально короткие и широкие. Туловище относительно длинное, брюшной отдел преобладает над грудным. Грудная клетка короткая, широкая и глубокая, Эпигастральный угол тупой. Живот объемный, умеренно выпячен. Костный скелет широкий, подкожный жировой слой и скелетная мускулатура хорошо выражены. У гиперстеников отмечаются более высокие показатели артериального давления. Замечено также, что гиперстеники предрасположены к более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, чаще страдают сахарным диабетом и разнообразными обменными нарушениями: подагрой, желчно- и мочекаменной болезнями, ожирением, артрозами и др.

Для мужчин характерны более массивный костный скелет, широкие плечи, узкий таз, хорошо развитая скелетная мускулатура. У женщин, напротив, кости скелета более узкие, таз заметно шире плеч, мышечная масса незначительна, на бедрах, как правило, имеются отложения подкожного жира.

Мужеподобное телосложение у женщин и женоподобное телосложение у мужчин обычно свидетельствуют о нарушениях продукции половых гормонов и наблюдаются при патологии гипоталамо-гипофизарной системы, половых желез или надпочечников, а также при некоторых хромосомных аномалиях. При этом у мужчин женоподобный тип телосложения иногда сочетается с небольшими размерами головы, высоким ростом и относительным преобладанием размеров тела в длину над поперечными размерами - евнухоидизм (eunuchus - кастрат).

Подростковый тип телосложения у взрослого человека (инфантилизм) свидетельствует об отставании общего развития и может наблюдаться у перенесших рахит или у больных, страдающих с раннего детства пороками сердца, тяжелыми формами заболеваний органов пищеварения, анемии и др. На перенесенный рахит указывают квадратная форма головы с выступающими лобными буграми, а также килевидная форма грудной клетки.

Резкое утолщение костей скелета, непропорциональное развитие отдельных его частей, чрезмерное развитие мускулатуры характерно для заболевания гипофиза опухолевого происхождения, сопровождающегося избыточной продукцией соматотропного гормона (акромегалия). Крайний вариант астенической конституции в сочетании с очень высоким ростом характерны для некоторых врожденных заболеваний соединительной ткани, например, для синдрома Марфана и гомоцистинурии. Для больных синдромом Марфана характерен, кроме того, высокий "башенный" череп (долихоцефалия). Однако долихоцефалия может наблюдаться и у больных врожденной гемолитической анемией. Аномалии развития скелета нередко сочетаются с врожденными дефектами развития внутренних органов, например, с пороком сердца, обратным расположением сердца (dextrocardia) или всех внутренних органов (situs viscerum inversus totalis) и др.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр

Ошибочным считается утверждение, что норма бывает лишь одна. Ведь большинство характеристик нашего организма вариабельны в форме, объемах и др. Один человек может отличаться от другого ростом, объемом грудной полости, походкой, и это не значит, что у одного из них что-то не так. Именно поэтому при изучении человеческого тела стоит обратить внимание на формы грудной клетки в норме и при патологии.

Изучение типов грудной клетки получило широкое применение в медицинской практике. Опытные врачи, лишь осмотрев внешний вид и изучив характеристики груди, могут поставить предварительный диагноз, что значительно ускоряет лечение или коррекцию. Патологические варианты являются симптомом, а не причиной болезни. Часто патологическую деформацию можно исправить, но некоторые виды коррекции не поддаются.

Классификация нормальных форм

В норме грудная клетка человека имеет несколько форм, которые отличаются одна от другой некоторыми анатомическими особенностями.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка имеет форму конуса. Поперечный диаметр нормостенической формы больше, чем передне-задний. Межреберные промежутки, лопатки, надключичная и подключичная ямки практически незаметны. Плечевой пояс и его мышечный состав хорошо укреплен и сравнительно сильнее, чем у других форм. Угол между реберными дугами составляет около 90 градусов. Измерить надчревной угол можно, поставив большие пальцы на мечевидный отросток, а ладони – по ходу реберных дуг. Встречается чаще всего у людей среднего роста.

Гиперстенический вариант характерен для коренастых людей. По внешнему виду грудная клетка напоминает цилиндр, размеры которого практически одинаковы в поперечном и передне-заднем диаметрах. Практически горизонтальное расположение ребер характеризирует нечеткие межреберные промежутки, над- и подключичные ямки. Тупой надчревный угол, хорошо развита мускулатура. Такой тип чаще всего встречается у людей небольшого роста.

Астенический тип значительно длиннее, чем остальные варианты нормы. Угол между ребрами острый, при этом ребра расположены более вертикально. У людей с астеническим типом можно четко отличить межреберные промежутки, надключичные и подключичные ямки, лопатки. Мышечная масса у таких людей, как правило, развита слабо. Плечевой пояс уязвим к ушибам, вывихам и переломам. Астенический тип чаще всего можно увидеть у людей с высоким ростом.

Патологические отклонения

В случае возникновения болезней легких и плевры, наличия вредоносных факторов работы, длительного вынужденного положения и многих других причин форма грудной клетки может изменяться.

Паралитический вариант возникает у пациентов с хроническими заболеваниями легких и плевры. Патогенез такого изменения основан на уменьшении объема легочной ткани или изменении ее анатомо-физиологических особенностей (фиброз, кальциноз). Внешний вид больных с паралитическим типом чем-то схож с астениками. Чаще всего форма торса асимметричная, с сильно выраженными контурами и промежутками.

Эмфизематозная форма возникает, как и говорится в названии, у людей с эмфиземой легких. Увеличенная воздушность легких со временем изменяет форму грудной стенки человека. В большинстве случаев она напоминает гиперстеническую, но с более четко выраженной окружностью. Кашлевой симптом при эмфиземе лишь усугубляет процесс, делая верхнюю часть клетки более объемной.

Рахитический тип (куриная грудь) характеризуется более острым углом между ребрами и грудиной. Грудина, в свою очередь, выпирает вперед, напоминая киль у птицы. Встречается у лиц, переболевших рахитом в детские годы.

Воронкообразный тип (грудь сапожника) характеризуется вдавлением мечевидного отростка и грудины внутрь. При этом образуется видимый дефект. В большинстве случаев такая форма является врожденной. Исследования показали, что занятия плаванием помогают постепенно уменьшить деформацию. В ином случае дефект можно устранить посредством оперативного вмешательства.

Ладьевидная форма встречается у людей с сирингомиелией. Характеризуется углублениями в теле грудины, которые заметны визуально.

Кифосколиотическая грудь является результатом воспаления в костной части позвоночника.

Форма грудной клетки

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки(рис. 20).

Рис. 20. Нормальные формы грудной клетки:

Рис. 21. Определение величины надчревного угла.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток (рис. 21).

Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлиненная (передне-задний и боковой размеры уменьшены). На ней отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины.

Гиперстеническая грудная клетка широкая, напоминает цилиндр. Ее передне-задний размер приблизительно равен боковому, а абсолютные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо.

При патологических изменениях легких и плевры либо при первичных изменениях самой грудной клетки нормальная форма ее может искажаться различным образом.

Рис. 22. Патологические формы грудной клетки:

б - паралитическая (по А. А. Шелагурову, 1975);

Эмфизематозная грудная клетка (рис. 22, а) имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко выраженные. У нее еще более увеличен передне-задний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут горизонтально. Такая форма грудной клетки развивается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки уменьшаются. Если хронический процесс в легких сопровождается частым сильным кашлем, при котором воздух вытесняется в верхние их отделы, особенно расширяется верхняя половина грудной клетки, и она приобретает бочкообразную форму.

Паралитическая грудная клетка (рис. 22, б) характеризуется теми же чертами, что и астеническая, только более резко выраженными. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков, над- или подключичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Рахитическая грудная клетка («куриная грудь»; рис. 22, в) встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Ее передне-задний отдел удлинен, и грудина килевидно выступает вперед. Передне-боковые поверхности как бы вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под острым углом. Кроме того, отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.

Воронкообразная грудная клетка (рис. 22, г) характеризуется воронковидным вдавлением в области мечевидного отростка и нижней части грудины. Поскольку такую деформацию грудной клетки раньше наблюдали у сапожников, ее еще называют «грудь сапожника». В большинстве случаев установить причину этой деформации невозможно.

Ладьевидная грудная клетка (рис. 22, д) отличается тем, что в верхней и средней частях грудины имеется углубление, напоминающее по форме углубление лодки. В ряде случаев такая грудная клетка встречается при заболевании спинного мозга - сирингомиелии.

Кифосколиотическая грудная клетка (рис. 22, е) бывает при искривлении позвоночника в результате патологического процесса в нем (при туберкулезе позвоночника, ревматоидном артрите и др.).

Эпигастральный угол

1. Разденьтесь до пояса, подойдите к зеркалу, сделайте глубокий вдох и задержите ненадолго дыхание. Пара нижних ребер образует эпигастральный угол (выделен серым на рисунке), значение которого нам нужно узнать. На глаз определяете его значение.

Вы астеник, если у вас эпигастральный угол < 90°

у нормостеника угол = 90°

у гиперстеника > 90°

сорри за страшную картинку, в тырнете есть другие, но эта наглядная.

это я всё к чему.

по всем признакам и по всем описаниям - я - нормостеник.

пыталась посмотреть на свои ребра, около 90 выглядит угол.

а делала недавно рентген поясничного отдела позвоночника - явно, явно острый угол!

не, он не сильно острый, он близок к 90, но явственно меньше 90))

эта што?? я могу быть прям стройняшкой?? я тонкокостная??

Хирургия воронкообразной деформации грудной клетки

Нормальные формы грудной клетки

Грудная клетка является естественным щитом, закрывающим расположенные под ним жизненно важные структуры - сердце, легкие и крупные сосудистые стволы, которые необходимо оберегать от различного рода травм и повреждений. В этом плане как единое целое работают ребра, позвоночник, грудина, суставы, синхондрозы, связочный аппарат, мышечный каркас и диафрагма.

В норме грудная клетка несколько уплощена в переднезаднем размере и имеет вид неправильного конуса. Она имеет четыре стенки: переднюю, образованную грудиной и реберными хрящами, заднюю, сформированную двенадцатью грудными позвонками с прикрепленными к ним задними концами ребер, а также медиальную и латеральную (то есть боковые), которые создаются ребрами. Последние отделены одно от другого межреберными промежутками.

Верхнее отверстие, или апертура грудной клетки ограничивается первым грудным позвонком, верхним краем рукоятки грудины, внутренними краями первых рёбер. В переднезаднем направлении верхняя апертура имеет протяжённость около 5-6 см, в поперечникесм. Нижнее отверстие грудной клетки спереди ограничивается мечевидным отростком грудины, сзади - телом двенадцатого грудного позвонка, а с боковых сторон - нижними рёбрами.

В норме, в зависимости от конституции человека все грудные клетки делят на нормо-, гипер- и астенические. Помимо этого, на фоне тех или иных заболеваний, при травмах и т.д. могут развиваться патологические варианты. Например: эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная и т.д.

Нормостенические, или конические по своей форме напоминают усечённый конус, имеющий вверх обращённое основание (область плечевого пояса). Переднезадний диаметр такой грудной клетки меньше, чем боковой. Над- и подключичные ямки, как правило, выражены слабо. Отмечается умеренно косой ход рёбер по боковым поверхностям, межрёберные промежутки нерезко выражены, лопатки контурируются, но слегка, а плечи расположены под прямым углом к шее. Группа мышц плечевого пояса в данном случае хорошо развита. Надчревный (эпигастральный) угол, измеряемый между рёберными дугами (для этого ладонные поверхности своих больших пальцев исследующий плотно прижимает к рёберным дугам так, чтобы концы их упирались в мечевидный отросток), равен 90°.

Гиперстенические грудные клетки широкие и напоминают по форме цилиндр. Переднезадний размер здесь приблизительно равен боковому, и все абсолютные величины диаметров больше аналогичных показателей у лиц-нормостеников. Надключичные и подключичные ямки практически не выражены либо вовсе не видны, плечи прямые и широкие. Рёбра идут почти горизонтально, промежутки между ними узкие и едва заметны. Надчревный угол составляет более 90°, мускулатура грудной клетки развита хорошо, а лопатки плотно прилегают к ней.

Астеническая грудная клетка внешне плоская и узкая - за счёт уменьшенного переднезаднего и боковых размеров она выглядит несколько удлинённой. На ней очень отчётливо видны надключичные и подключичные ямки, ключицы хорошо выделяются, промежутки между рёбрами широкие, по боковым поверхностям рёбра имеют более вертикальное направление. Эпигастральный угол острый (меньше 90°). Плечи опущены, лопатки заметно отстают от спины, мышцы плечевого пояса обычно развиты слабо.

Записаться на консультацию (операцию) к торакальному хирургу, к.м.н. Королеву П.А. можно:

Разновидности аномалий ребер. Патологии грудной клетки. Подробнее.

Лечение ВДГК при синдроме Марфана. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

Фото результатов операции при килевидной деформации. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

ФОТО пациента до и после коррекции синдрома Поланда. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

Метод лечения ВДГК, разработанный дмн Рудаковым С.С. и к.м.н Королевым П.А. операция из косметических разрезов с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы. Подробнее.

Лечение килеобразной деформации грудной клетки. Торакопластика по M. Ravitch. Фото до и после операции. Подробнее

Грудная клетка является естественным щитом, закрывающим расположенные под ним жизненно важные структуры - сердце, лёгкие и крупные сосудистые стволы, которые необходимо оберегать от различного рода травм и повреждений. Подробнее.

/ Обследование органов дыхания - 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ

2.1. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.1. Субъективные ощущения

2.1.2. Общий осмотр

Определение формы грудной клетки

1) диаметры грудной клетки; 2) над- и подключичные ямки; 3) угол соединения тела и рукоятки грудины; 4) эпига-стральный (надчревный) угол; 5) направление ребер в боковых отделах грудной клетки; 6) межреберные промежутки; 7) приле­гание лопаток к грудной клетке.

Исследование диаметров грудной клетки. Различают ее два диаметра; 1) грудино-позвоночный (передне-задний) и 2) ребе­рный (поперечный или боковой). Определяют их при помощи специального циркуля, ножки которого устанавливают в опре­деленных местах грудной клетки. Так, для определения первого диаметра одну ножку циркуля устанавливают на область гру­дины, а другую - на позвоночник на том же самом уровне. Для измерения второго диаметра ножки циркуля ставят на сим­метричные точки по средним подмышечным линиям. На пра­ктике чаще всего для определения диаметров грудной клетки используется сантиметровая лента, с помощью которой врач измеряет оба диаметра, проецируя их на грудную клетку пацие­нта. В норме у взрослых грудино-позвоночный диаметр меньше реберного.

Исследование над- и подключичных ямок. Над- и подклю­чичные ямки могут быть различной степени выраженности или отсутствовать («сглаженные»), например, у полных людей или у лиц гиперстенического телосложения. Наряду с визуальной оценкой состояния над- и подключичных ямок их необходимо пропальпировать.

Исследование угла соединения тела и рукоятки грудины.

Исследование эпигастрального (надчревного) утла. Этот угол образован реберными дугами. Для определения величины

надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев пло­тно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мече­видный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым.

Исследование направления ребер в боковых отделах груд­ной клетки. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у пол­ных - пальпаторно. Ребра в боковых отделах имеют косое, вертикальное или горизонтальное направления. .

Исследование межреберных промежутков. Межреберные промежутки определяются как визуально, так и пальпаторно. Пальпация производится одновременно с обеих сторон грудной клетки или поочередно с каждой стороны. Пальцы исследова­теля устанавливаются только в одном межреберном промежу­тке, затем в следующем межреберном промежутке и т.д. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми внутрь, сглаженными или выбухаю-щими.

Прилегание лопаток к грудной клетке. Определяется как визуально, так и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.

Формы грудной клетки у здорового человека. К нормаль­ным формам грудной клетки в зависимости от конституцио­нального типа относят нормостеническую (коническую), гиперстеническую и астеническую.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нор-мостенического телосложения. Переднезадний (грудино-позво­ночный) размер меньше бокового (поперечного). Отношение передне-заднего размера к поперечному в пределах 0,65 - 0,75. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Отчетливо ви­ден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; эпига-стральный угол приближается к 90° . Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстенического телосложения. Переднезадний размер ее приближается к боко­вому; отношение переднезаднего размера к поперечному боль­ше 0,75. Гиперстеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечного размера над продольным, она ши­рокая, но короткая. Над- и подключичные ямки не видны, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол тупой (больше 90°). Ре­бра имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к задней повер­хности грудной клетки.

Астеническая грудная клетка у лиц астенического телосло­жения. Она удлиненная, узкая и плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в передне-заднем направлении цилиндра. Продоль­ный размер астенической грудной клетки значительно преобла­дает над поперечным, вследствие чего она выглядит длинной. Абсолютные величины передне-заднего и бокового размеров уменьшены, боковой размер преобладает над передне-задним, в связи с чем грудная клетка астеника плоская. Отношение пере­днезаднего размера к боковому меньше 0,65. Над- и подключи­чные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует - грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90° . Деся­тые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные про­межутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

Определение симметричности правой и левой половиы грудной клетки и их участие в акте дыхания

Статический осмотр грудной клетки не всегда позволяет решить, какая же из двух неодинаковых по объему половин

является нормальной, а какая патологической. Вот почему ста­тический осмотр грудной клетки всегда должен быть дополнен динамическим, при котором определяется степень участия ее каждой половины в акте дыхания. В норме у здоровых людей обе половин грудной клетки одинаково участвуют в акте дыха­ния. Для суждения о синхронности движения правой и левой половин грудной клетки пациенту предлагают глубоко дышать и следят за углами лопаток. Если при глубоком дыхании они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания; если одна из лопаток остается ниже - это свидетельствует об отставании соотве­тствующей половины грудной клетки. Патологической является половина, отстающая в акте дыхания. С целью получения более точных данных осмотр сочетается с пальпацией. Для этого на грудную клетку накладывают руки таким образом, чтобы кон­цевые фаланги больших пальцев находились у углов лопаток, а остальные пальцы, слегка раздвинув, располагают по боковым поверхностям грудной клетки. При нормальной подвижности обеих половин грудной клетки большие пальцы поднимаются до одинакового уровня справа и слева, а остальные пальцы в связи с расширением грудной клетки в боковых направлениях, несколько раздвигаются. При отставании одной из половин большой палец с соответствующей стороны будет стоять ниже.

Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания

Различают следующие типы дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Если расширение грудной клетки при дыхании совершается, главным образом, благодаря сокращению межребе­рных мышц, то такой тип дыхания называется грудным, или ре­берным. При этом грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха су­живается и незначительно опускается. Для лучшего понимания грудного типа дыхания можно сказать, что это дыхание «гру­дью». Грудной тип дыхания свойствен преимущественно жен­щинам. Когда же основное участие в расширении грудной клетки принимает диафрагма, такой тип дыхания называется диафрагмальным, или брюшным, так как во время вдоха заметно выпячивание верхней части живота. Брюшной тип дыхания, или дыхание «животом», чаще встречается у мужчин.

При исследовании необходимо обращать внимание на со-

отношение между частотой дыхания и частотой пульса. Обычно оно равно 1:4.

2.1.3. Пальпация грудной клетки

Приемы и правила пальпации

Пальпация (ощупывание) грудной клетки как метод иссле­дования состоит из самостоятельных методических приемов, которые позволяют: 1) уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания (см.раздел «Осмотр грудной клетки»); 2) при наличии болезненности грудной кле­тки установить ее место и степень выраженности; 3) определить резистентность (эластичность) грудной клетки; 4) определить феномен голосового дрожания; 5) при поражении плевры обна­ружить шум трения плевры и шум плеска жидкости.

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки

Ладони рук кладут на симметричные участки грудной кле­тки, а затем предлагают пациенту громко произнести несколько слов, которые содержат букву «Р» (например, «тридцать три», «ариста тридцать три», «сорок три», «сорок четыре»). Голосовое

дрожание изучается на симметричных участках грудной клетки, начиная сверху спереди. При этом оценивается степень вибра­ции грудной клетки справа и слева. В норме голосовое дрожа­ние лучше ощущается над верхними отделами грудной клетки, над ее нижними участками оно слабее. Усиление голосового дрожания в верхних отделах грудной клетки объясняется более коротким расстоянием от голосовой щели до этой области. Притом справа в верхнем отделе голосовое дрожание у здоро­вых людей несколько сильнее, чем слева, что обусловлено бо­лее коротким и прямым правым бронхом. Голосовое дрожание лучше определяется у мужчин с низким голосом и у людей с тонкой грудной клеткой, слабее - у женщин и детей с высо­ким тембром голоса, а также у лиц с ожирением.

2.1 Перкуссия легких

Методика сравнительной перкуссия легких

Начинают сравнительную перкуссию легких спереди в надключичных ямках (над верхушками легких). Палец-плесси- метр сначала кладут параллельно ключице, затем непосред­ственно по ключицам. Пальцем-молоточком наносят равномерные удары сначала по ключицам (непосредственная перкуссия по Яновскому Ф.Г.), далее - ниже ключиц (в пер­вом и втором межреберьях). Палец-плессиметр кладут в межре­берные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной кле­тки.

В 3-м и ниже расположенных межреберьях спереди сра­внительная перкуссия не проводится, так как с 3-го межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежа­щего сердца. Можно лишь перкутировать ниже, по окологру-динной линии, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии в 3-, 4- и 5-м межреберьях.

Виды перкуторного звука и условия его появления при сравнительной перкуссии легких

Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочный звук, который в основном обусловлен колеба­ниями плотных элементов альвеол и содержащегося в них во-

здуха. Ясный легочный звук - это ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуто­рный звук.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым. Это зависит от массы или толщины лего­чного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов. Более тихий и короткий перкуторный звук определяется: 1) над правой верхушкой - за счет более коро­ткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса; 2) во 2-м и 3-м межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с ни­жними долями в результате различной толщины воздухосодер-жащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Разность перкуторного звука в последнем случае обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желу­док, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (полулунное пространство Тра-убе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком. Про­странство Траубе ограничено справа краем левой доли печени, слева селезенкой, сверху нижней границей сердца и нижним краем левого легкого, снизу левой реберной дугой. При скопле­нии жидкости в левой плевральной полости пространство Тра­убе исчезает, так как плевральный синус заполняется экссудатом и перкуторный удар не доходит до газового пузыря желудка.

Определение границ легких и подвижности нижнего края легких

Определение границ легких и подвижности их нижнего края производится методом топографической перкуссии, кото­рый основан на определении линии перехода одного, звука в другой. Топографическая перкуссия позволяет установить: 1) верхние границы легких или высоту стояния верхушек и ши­рину их (ширина полей Кренига); 2) нижние границы легких; 3) подвижность нижнего края легких.

Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек. Высота стояния верхушек определяется спереди и сзади. Дня этого спереди палец-плессиметр устанавливают в надключичной ямке. Перкуссия проводится в косом направле­нии от середины ключицы кверху до тупого звука. Отметку де­лают с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. В норме высота стояния верхушек колеблется от 3 до 4 см. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

Определение ширины полей Кренига. Поле Кренига - это полоса ясного легочного звука, которая перекидывается спе­реди от ключицы назад к лопатке. Ширина поля Кренига определяется следующим образом: палец-плессиметр устана­вливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы. Затем проводится перкуссия от середины этой мышцы по ее верхнему краю к плечу до тупого звука. Делается отметка со стороны ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится опять от середины трапециевидной мышцы по ее верхнему краю к шее до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. Расстояние в сантиметрах между двумя отметками есть ширина поля Кренига. В норме она колеблется от 5 до 8 см.

Определение нижней границы легких. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого, т.е. устанавливают печено-чно-легочную границу. Для этой цели выстукивают сверху, спу­скаясь вниз по межреберьям (начиная со II межреберья) по окологрудинной, срединно-ключичной, подмышечным и лопа­точной линиям. Слева определение нижней границы принято начинать с передней подмышечной линии. При определении нижней границы легких применяется тихая перкуссия. Палец-плессиметр устанавливается на соответствующей линии парал­лельно искомой границе и постепенно перемещается в направлении к ней. Смещение пальца-плессиметра вниз к предполагаемой границе не должно превышать его ширину. Перкуссия проводится как по ребрам, так и по межреберным промежуткам до тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Границы по всем линиям, исключая околопозвоночную, относят к соответствующим ребрам. Границу по околопозвоно-

чной линии относят к остистому отростку-соответствующего позвонка, так как прощупать ребра около позвоночника из-за мощных мышц спины невозможно. Расположение нижней гра­ницы легких у людей разного телосложения не совсем одина­ково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже.

Таблица 1.1, Нижняя граница легких у нормостеников

Осмотр грудной клетки

Значительную роль в диагностическом процессе играет осмотр ГК.

Многие вопросы, возникающие у врача при осмотре грудной клетки больного, решаются практически при первом взгляде на него. Обращают внимание на следующие параметры:

• форма грудной клетки у пациента;
• положение больного в постели (имеются ли изменения, связанные с патологией легких);
• ритм и тип дыхания (правильный или измененный);
• частота дыхания;
• наличие цианоза.

До осмотра формы ГК следует оценить конституцию пациента. Согласно классификации М. В. Черноруцкого, различают нормостенический, гиперстенический и астенический типы грудной клетки.

Для нормостенигеской грудной клетки характерно соотношение между переднезадним и боковым размерами приблизительно 0,65-0,7. Таким образом, внешне нормостеническая ГК производит впечатление пропорциональной. Главным отличительным признаком данного вида ГК является прямой, 90°, надчревный угол. Плечи отстоят от шеи под прямым углом, лопатки плотно прилегают к спине. Ход ребер спереди - горизонтальный. При ожирении конфигурация некоторых признаков изменяется.

Для гиперстенигеской грудной клетки соотношение между переднезадним и боковым размерами колеблется в пределах 0,75-0,8. Поэтому ГК выглядит широкой. Надчревный угол превышает 90°, т. е. тупой. Плечи широкие, отходят от шеи прямо, лопатки прилегают к спине. Ход ребер - горизонтальный.

Астенигеская грудная клетка внешне выглядит плоской и узкой за счет значительного превышения поперечного размера по отношению к переднезаднему. Соотношение переднезадних размеров к поперечным - менее 0,65. Надчревный угол острый, менее 90°. Плечи относительно узкие, отходят от шеи под тупым углом, лопатки отходят от спины, их углы хорошо заметны. Над- и подключичные ямки выражены, ключицы подчеркнуты на фоне передней поверхности ГК. Ход ребер направлен косо вниз. Развитие подкожной жировой клетчатки может значительно сгладить выраженность над- и подключичных ямок, выстояние кпереди ключиц. Внешне у таких людей ГК выглядит менее плоской и узкой. Однако основные характеристики обсуждаемой формы ГК - острый надчревный угол и косо вниз расположенные ребра - не изменяются.

Вопрос о преимущественном развитии мускулатуры плечевого пояса и ГК у людей с различными конституциональными типами достаточно дискутабелен, так как физическая активность у каждого больного исключительно индивидуальна. Целесообразно еще раз подчеркнуть, что все перечисленные типы ГК являются нормальными.

Различают следующие основные формы ГК:

• правельная, соответствующая конституциональному типу;
• бочкообразная, эмфизематозная;
• рахическая.

Эмфизематозная ГК - наиболее часто встречающаяся патологическая форма ГК. Как следует из названия, на формирование данной формы оказывает влияние развитие эмфиземы легких, т. е. вздутие альвеол с уменьшением эластичности легочной ткани, которое, в итоге приводит к значительному увеличению остаточного объема легких. Внешне форма ГК при эмфиземе легких похожа на гиперстеническую, так как за счет вздутия легких ход ребер становится горизонтальным, передне-задний размер приближается к поперечному, над- и подключичные ямки вначале сглаживаются, а затем, по мере прогрессирования эмфиземы легких, выбухают. Эмфизема легких может развиться у пациента с любой исходной конституциональной формой ГК. Чаще она встречается у больных, страдающих хроническим бронхитом, бронхиальной астмой.

Рахитическая ГК. Скелет такой формы ГК формируется в раннем детстве на фоне выраженного рахита. Поэтому часто у пациентов дополнительно выявляются так называемые «рахические четки» - утолщения в месте соединения реберных хрящей с грудиной, что является несомненным признаком перенесенного в детстве рахита. Внешне рахитическая ГК характеризуется наличием на передней поверхности гребневидного выступа, это и обусловило другое ее название - «куриная грудь». Поперечный разрез такой ГК напоминает треугольник с вершиной на грудине.

Отдельно выделяют воронкообразную грудную левидная, «куриная» ГК. Врачи наблюдали у детей, занятых сапожным ремеслом, вдавление на грудине - в том месте, где сапожник упирается грудью в сапожную колодку. Отсюда появился термин «грудь сапожника». Однако данное утверждение было ошибочным. В современных условиях, когда дети вряд ли занимаются непосильным сапожным промыслом, воронкообразная ГК встречается нередко. Существует мнение, что такая ГК является вариантом аномалии развития костной системы.

Изменения конфигурации позвоночника могут оказывать влияние на форму грудной клетки и работу аппарата дыхания. Эти моменты достаточно часто недооцениваются в клинической практике в плане не только формирования миофасциального болевого синдрома, но и влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Деформация позвоночника выпуклостью кнаружи носит название «кифоз». При выраженном кифозе, или горбе, грудная клетка называется кифотической. Ее форма и другие характеристики существенно зависят от величины горба, его расположения в позвоночнике, других деформаций костного скелета ГК.

Искривление позвоночника во фронтальной плоскости называют сколиозом. Это заболевание часто связано с недостатками осанки в детском возрасте в период роста костей у школьников.

Изменение формы ГК влияет на топографию ее органов, в том числе на границы сердца и легких. При выраженных деформациях ГК, особенно кифосколиотического характера, оценка данных перкуссии и аускульгации резко затруднена и индивидуальна.

Диагностическое значение имеет выявление асимметрии грудной клетки.

Увеличение размеров одной из половин ГК может наблюдаться в физиологических условиях у выраженных правшей или, наоборот, у левшей. При патологии этот симптом характерен для наличия значительного объема жидкости (транссудат или экссудат) или газа (пневмоторакс) в плевральной полости на стороне увеличения. Значительно реже и менее выражено увеличение ГК на стороне локализации крупозной пневмонии.

Уменьшение одной половины ГК наблюдается после пульмонэктомии, в этом случае имеется соответствующий послеоперационный рубец.

Система органов дыхания. Основные методы исследования субъективные ощущения

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Субъективные ощущения

Здоровые люди иногда отмечают у себя физиологическую одышку, сухой рефлекторный кашель и мышечные боли в гру­дной клетке. У нетренированных лиц при частом и глубоком дыхании может возникать головокружение.

Физиологическая одышка, как правило, появляется при значительных физических и нервно-психических нагрузках, пребывании в душном и накуренном помещении, в условиях высокогорья.

Сухой рефлекторный кашель - защитная реакция при скоплении в гортани слизи, при попадании в верхние дыхатель­ные пути инородного тела, пыли, частиц дыма и т.п. Рефлекто­рный кашель может быть обусловлен раздражением рецепторов слухового прохода или пищевода.

Боли в грудной клетке нередко возникают у мало трениро­ванных лиц при выполнении ими значительной физической на­грузки (например, длительный бег) и объясняются перенапряжением межреберных мышц и диафрагмы.

У практически здоровых людей кожные покровы имеют равномерную бледно-розовую окраску по всей поверхности тела. Открытые участки кожи могут быть покрыты загаром. В отдельных случаях наблюдается бледная окраска кожи, обусло­вленная пониженной прозрачностью ее верхних слоев и обе­днением кожи сосудами. Видимые слизистые оболочки розовые, умеренно влажные.

При осмотре грудной клетки врач определяет ее форму, симметричность, участие обеих половин в акте дыхания, тип дыхания, его частоту, глубину и ритм. Пациент должен сидеть или стоять совершенно прямо с обнаженным до пояса тулови­щем, равномерно освещенным со всех сторон.

2.1. Определение формы грудной клетки

Для определения формы грудной клетки необходимо ис­следовать:

диаметры грудной клетки;

над- и подключичные ямки;

угол соединения тела и рукоятки грудины;

эпигастральный (надчревный) угол;

направление ребер в боковых отделах грудной клетки;

приле­гание лопаток к грудной клетке.

2.1.1. Исследование диаметров грудной клетки

Различают ее два диаметра:

ребе­рный (поперечный или боковой).

Определяют их при помощи специального циркуля, ножки которого устанавливают в опре­деленных местах грудной клетки. Так, для определения первого диаметра одну ножку циркуля устанавливают на область гру­дины, а другую - на позвоночник на том же самом уровне. Для измерения второго диаметра ножки циркуля ставят на сим­метричные точки по средним подмышечным линиям. На пра­ктике чаще всего для определения диаметров грудной клетки используется сантиметровая лента, с помощью которой врач измеряет оба диаметра, проецируя их на грудную клетку пацие­нта. В норме у взрослых грудино-позвоночный диаметр меньше реберного.

2.1.2. Исследование над- и подключичных ямок

Над- и подклю­чичные ямки могут быть различной степени выраженности или отсутствовать («сглаженные»), например, у полных людей или у лиц гиперстенического телосложения. Наряду с визуальной оценкой состояния над- и подключичных ямок их необходимо пропальпировать.

2.1.3. Исследование угла соединения тела и рукоятки грудины

Этот угол определяется визуально и носит название угла Людо­вика. Он служит опознавательным пунктом для П ребра, с ко­торого обычно ведут счет ребер. Степень его выраженности может быть различной - от значительной до полной сглажен­ности.

2.1.4. Исследование эпигастрального (надчревного) угла

2.1.5. Исследование направления ребер в боковых отделах груд­ной клетки

Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у пол­ных - пальпаторно. Ребра в боковых отделах имеют косое, вертикальное или горизонтальное направления.

2.1.6. Исследование межреберных промежутков

Межреберные промежутки определяются как визуально, так и пальпаторно. Пальпация производится одновременно с обеих сторон грудной клетки или поочередно с каждой стороны. Пальцы исследова­теля устанавливаются только в одном межреберном промежу­тке, затем в следующем межреберном промежутке и т.д. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми внутрь, сглаженными или выбухающими.

2.1.7. Прилегание лопаток к грудной клетке

Определяется как визуально, так и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.

Формы грудной клетки у здорового человека

К нормаль­ным формам грудной клетки в зависимости от конституцио­нального типа относят нормостеническую (коническую), гиперстеническую и астеническую.

1.Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нормостенического телосложения. Переднезадний (грудино-позво­ночный) размер меньше бокового (поперечного). Отношение переднезаднего размера к поперечному в пределах 0,65 - 0,75. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Отчетливо ви­ден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; эпигастральный угол приближается к 90° . Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

2.Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстенического телосложения. Переднезадний размер ее приближается к боко­вому; отношение переднезаднего размера к поперечному боль­ше 0,75. Гиперстеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечного размера над продольным, она ши­рокая, но короткая. Над- и подключичные ямки не видны, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол тупой (больше 90°). Ре­бра имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к задней повер­хности грудной клетки.

3.Астеническая грудная клетка у лиц астенического телосло­жения. Она удлиненная, узкая и плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Продоль­ный размер астенической грудной клетки значительно преобла­дает над поперечным, вследствие чего она выглядит длинной. Абсолютные величины переднезаднего и бокового размеров уменьшены, боковой размер преобладает над переднезадним, в связи с чем грудная клетка астеника плоская. Отношение пере­днезаднего размера к боковому меньше 0,65. Над- и подключи­чные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует - грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90° . Деся­тые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные про­межутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

2.2. Определение симметричности правой и левой половины грудной клетки и их участие в акте дыхания

После общего осмотра грудной клетки следует определить симметричны ли обе ее половины. В норме обе половины гру­дной клетки имеют почти одинаковые размеры. Небольшое преобладание правой половины над левой бывает в норме и связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса. У левшей обе половины грудной клетки одинаковы или левая половина может слегка преобладать.

Объективизировать симметричность или асимметричность половин грудной клетки можно путем сравнительного измере­ния. Для этого при поднятых руках исследуемого накладывают сантиметровую ленту на грудь от середины грудины до ости­стого отростка лежащего на том же уровне позвонка, после чего пациент опускает руки. Чтобы не пропустить увеличения или уменьшения какой-либо части одной из половин грудной кле­тки, надо производить измерение на нескольких уровнях либо во время вдоха, либо во время выдоха. Во время измерения ис­следуемый должен по возможности задерживать дыхание.

Статический осмотр грудной клетки не всегда позволяет решить, какая же из двух неодинаковых по объему половин является нормальной, а какая патологической. Вот почему ста­тический осмотр грудной клетки всегда должен быть дополнен динамическим, при котором определяется степень участия ее каждой половины в акте дыхания. В норме у здоровых людей обе половин грудной клетки одинаково участвуют в акте дыха­ния. Для суждения о синхронности движения правой и левой половин грудной клетки пациенту предлагают глубоко дышать и следят за углами лопаток. Если при глубоком дыхании они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания; если одна из лопаток остается ниже - это свидетельствует об отставании соотве­тствующей половины грудной клетки. Патологической является половина, отстающая в акте дыхания. С целью получения более точных данных осмотр сочетается с пальпацией. Для этого на грудную клетку накладывают руки таким образом, чтобы кон­цевые фаланги больших пальцев находились у углов лопаток, а остальные пальцы, слегка раздвинув, располагают по боковым поверхностям грудной клетки. При нормальной подвижности обеих половин грудной клетки большие пальцы поднимаются до одинакового уровня справа и слева, а остальные пальцы в связи с расширением грудной клетки в боковых направлениях, несколько раздвигаются. При отставании одной из половин большой палец с соответствующей стороны будет стоять ниже.

Для изучения подвижности грудной клетки измеряют ее окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между этими показателями отражает ее экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2 - 3 см. Максималь­ная экскурсия грудной клетки колеблется от 7,0 до 8,5 см (по­ложение максимального вдоха и максимального выдоха). Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой желательно в положении пациента стоя при опущенных руках. Пациент при этом не должен менять своего положения. Нужно следить, чтобы лента сзади проходила под углом лопаток, а спереди на уровне IV ребра.

При осмотре грудной клетки необходимо обращать внима­ние на участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. В норме эти мышцы, как и мышцы брюшного пресса, не участвуют в акте дыхания.

2.3. Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания

Различают следующие типы дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Если расширение грудной клетки при дыхании совершается, главным образом, благодаря сокращению межребе­рных мышц, то такой тип дыхания называется грудным, или ре­берным. При этом грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха су­живается и незначительно опускается. Для лучшего понимания грудного типа дыхания можно сказать, что это дыхание «гру­дью». Грудной тип дыхания свойствен преимущественно жен­щинам.

Когда же основное участие в расширении грудной клетки принимает диафрагма, такой тип дыхания называется диафрагмальным, или брюшным, так как во время вдоха заметно выпячивание верхней части живота. Брюшной тип дыхания, или дыхание «животом», чаще встречается у мужчин.

Если дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы, то такой тип дыхания называется смешанным. В дыхании участвуют ниж­ние отделы грудной клетки и верхняя часть живота. Смешан­ный тип дыхания отмечается у лиц пожилого возраста.

Частота дыхания определяется при наблюдении за дыха­нием. С этой целью на эпигастральную область исследуемого накладывается ладонь и подсчитывается количество полных дыхательных циклов (дыхательных движений) в минуту по при­подниманию подключичной области при каждом вдохе. Вдоху соответствует подъем ладони, выдоху - ее опускание. При шу­мном дыхании его частоту можно определить и на расстоянии от пациента. Лучше всего, если он не догадывается о том, что у него сосчитывается дыхание, иначе он может невольно изме­нить его частоту. Для отвлечения внимания обследуемого мо­жно одновременно положить пальцы другой руки на лучевую артерию для имитации прощупывания пульса или имитировать определение частоты пульса и в то же время следить глазами за дыхательными движениями грудной клетки. Для точного опре­деления подсчитывать частоту дыхания следует не менее одной минуты.

Число дыханий в минуту у здорового человека в состоянии покоя колеблется от 12 до 18, составляя в среднем 16 дыхатель­ных движений. Значительные изменения частоты дыхания мо­гут выразиться либо учащением (тахипноэ), либо урежением (брадипноэ). В физиологических условиях резкое учащение ды­хания возникает при нервном возбуждении, во время и тотчас же после физических напряжений. Однако такое учащение как правило кратковременно и быстро проходит после устранения вызвавшей его причины.

При исследовании необходимо обращать внимание на соотношение между частотой дыхания и частотой пульса. Обычно оно равно 1:4.

Кроме определения частоты дыхания, при осмотре можно установить его глубину и ритм.

Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У взрослых лю­дей в физиологических условиях объем, дыхательного воздуха колеблется от 300 до 900 мл, составляя в среднем 500 мл. Изме­нение частоты дыхания обычно комбинируется с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, поверхностное, так как вдох и выдох становятся короче. Замедленное дыхание, наоборот, является обычно глубоким.

Ритм дыхания у здорового человека правильный, что вы­ражается в одинаковой продолжительности и одинаковой глу­бине каждого дыхательного движения - вдоха и выдоха. Пауза практически не определяется. Исключением может быть незна­чительная аритмия дыхания у здоровых людей во время сна.

3. Пальпация грудной клетки

3.1. Приемы и правила пальпации

Пальпация (ощупывание) грудной клетки как метод иссле­дования состоит из самостоятельных методических приемов, которые позволяют:

уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания (см.раздел «Осмотр грудной клетки»);

при наличии болезненности грудной кле­тки установить ее место и степень выраженности;

определить резистентность (эластичность) грудной клетки;

при поражении плевры обна­ружить шум трения плевры и шум плеска жидкости.

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать об­щие правила: проводить ее в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках; руки исследующего должны быть достаточно теп­лыми, ногти коротко остриженными; если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью.

Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки, ее условно разделяют общепринятыми гори­зонтальными и вертикальными опознавательными линиями. Горизонтальные линии располагаются вдоль ребер и межреберьев. Вертикальные линии - передняя срединная, грудинные правая и левая, срединно-ключичные правая и левая; передние, средние и задние подмышечные, лопаточная, околопозвоно­чная, задняя срединная.

Пальпация производится методически, начиная с верхних отделов спереди. Ощупывается кожа и подкожно-жировая клет­чатка, мышцы, ребра, грудина, лопатки, позвоночник, межре­берные промежутки.

Методом пальпации определяется толщина кожной скла­дки на симметрично расположенных участках грудной клетки. Для этого берут кожную складку указательным и большим пальцами обеих рук одновременно.

3.2. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки

Изучение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится путем сдавления ее в переднезаднем и боковом на­правлениях, а также пальпацией межреберных промежутков.

При сдавлении в переднезаднем направлении ладонь пра­вой руки накладывается на область середины грудины, левая рука - на межлопаточное пространство на этом же уровне. Сдавление грудной клетки в боковом направлении производи­тся по подмышечным линиям ближе к подмышечным впади­нам. При пальпации межреберных промежутков пальцы исследователя устанавливаются только в одном межреберном промежутке как справа, так и слева. В норме у молодых людей при пальпации грудной клетки и межреберных промежутков со­здается ощущение их эластичности, податливости, они как бы пружинят. С возрастом эластичность грудной клетки уменьшае­тся, она становится малоподатливой, ригидной (ригидность - повышенная сопротивляемость).

3.3. Определение феномена голосового дрожания

Феномен голосового дрожания - это пальпаторное ощу­щение вибрации грудной клетки пациента при разговоре или произнесении отдельных слов, содержащих букву «Р». Вибра­ция голосовых связок, возникающая при произнесении этих слов, передается по бронхам на грудную клетку.

Ладони рук кладут на симметричные участки грудной кле­тки, а затем предлагают пациенту громко произнести несколько слов, которые содержат букву «Р» (например, «тридцать три», «триста тридцать три», «сорок три», «сорок четыре»). Голосовое дрожание изучается на симметричных участках грудной клетки, начиная сверху спереди. При этом оценивается степень вибра­ции грудной клетки справа и слева. В норме голосовое дрожа­ние лучше ощущается над верхними отделами грудной клетки, над ее нижними участками оно слабее. Усиление голосового дрожания в верхних отделах грудной клетки объясняется более коротким расстоянием от голосовой щели до этой области. Притом справа в верхнем отделе голосовое дрожание у здоро­вых людей несколько сильнее, чем слева, что обусловлено бо­лее коротким и прямым правым бронхом. Голосовое дрожание лучше определяется у мужчин с низким голосом и у людей с тонкой грудной клеткой, слабее - у женщин и детей с высо­ким тембром голоса, а также у лиц с ожирением.

4.1. Правила проведения

Перкуссия легких как метод исследования заключается в постукивании по поверхности грудной клетки с тем, чтобы по характеру получающегося при этом звука судить о физических свойствах органов дыхания. Перкуссия легких позволяет выя­вить патологические изменения в каком-либо участке легкого, определить границы легких и подвижность их нижнего края.

Положение пациента при перкуссии легкого должно быть вертикальным: стоя или сидя. Врач, перкутируя переднюю и боковые стенки грудной клетки, находится перед обследуемым, а при перкуссии задней поверхности - сзади него. При пер­куссии передней поверхности пациент стоит с опущенными ру­ками, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями, задней поверхности - с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи с тем, чтобы максимально отвести лопатки от позво­ночника. Мышцы верхнего плечевого пояса должны быть рас­слаблены, так как даже небольшое напряжение мышц способно изменить перкуторный звук.

Возможные патологические изменения в легких или плев­ре можно обнаружить с помощью сравнительной перкуссии, т.е. перкуссии строго на симметричных участках грудной кле­тки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой по­ловины грудной клетки.

4.2. Методика сравнительной перкуссии легких

Начинают сравнительную перкуссию легких спереди в надключичных ямках (над верхушками легких). Палец-плессиметр сначала кладут параллельно ключице, затем непосред­ственно по ключицам. Пальцем-молоточком наносят равномерные удары сначала по ключицам (непосредственная перкуссия по Яновскому Ф.Г.), далее - ниже ключиц (в пер­вом и втором межреберьях). Палец-плессиметр кладут в межре­берные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной кле­тки.

В 3-м и ниже расположенных межреберьях спереди сра­внительная перкуссия не проводится, так как с 3-го межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежа­щего сердца. Можно лишь перкутировать ниже, по окологрудинной линии, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии в 3-, 4- и 5-м межреберьях.

В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмы­шечной ямке и по 4-му и 5-му межреберьям. Палец-плессиметр в подмышечных областях ставят в межреберные промежутки параллельно ребру. В 6-м межреберье сравнительная перкуссия по подмышечным линиям не проводится, так как справа в этом межреберье начинается притупление звука от прилежащей пе­чени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок из-за близости газового пузыря желудка.

Сзади сравнительную перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в 8-м и 9-м межреберьях. Па­лец-плессиметр в надлопаточной области устанавливают гори­зонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позвоночнику; под лопатками - горизонтально, параллельно ребрам.

4.3. Виды перкуторного звука и условия его появления при сравнительной перкуссии легких

Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочный звук, который в основном обусловлен колеба­ниями плотных элементов альвеол и содержащегося в них воздуха. Ясный легочный звук - это ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуто­рный звук.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым. Это зависит от массы или толщины лего­чного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов.

Более тихий и короткий перкуторный звук определяется:

над правой верхушкой - за счет более коро­ткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;

во 2-м и 3-м межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца;

над верхними долями легких по сравнению с ни­жними долями в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани;

в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени.

Разность перкуторного звука в последнем случае обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желу­док, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком. Про­странство Траубе ограничено справа краем левой доли печени, слева селезенкой, сверху нижней границей сердца и нижним краем левого легкого, снизу левой реберной дугой. При скопле­нии жидкости в левой плевральной полости пространство Тра­убе исчезает, так как плевральный синус заполняется экссудатом и перкуторный удар не доходит до газового пузыря желудка.

4.4. Определение границ легких и подвижности нижнего края легких

Определение границ легких и подвижности их нижнего края производится методом топографической перкуссии, кото­рый основан на определении линии перехода одного, звука в другой.

Топографическая перкуссия позволяет установить:

верхние границы легких или высоту стояния верхушек и ши­рину их (ширина полей Кренига);

нижние границы легких;

подвижность нижнего края легких.

4.4.1. Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек

Высота стояния верхушек определяется спереди и сзади. Дня этого спереди палец-плессиметр устанавливают в надключичной ямке. Перкуссия проводится в косом направле­нии от середины ключицы кверху до тупого звука. Отметку де­лают с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. В норме высота стояния верхушек колеблется от 3 до 4 см. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

Для определения высоты стояния верхушки сзади палец-плессиметр устанавливают в середине надлопаточной ямки у лопаточного гребня, а затем передвигают в направлении 7-го шейного позвонка до тупого звука. Отметку делают со стороны ясного легочного звука. В норме высота стояния верхушки сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.

4.4.2. Определение ширины полей Кренига

Поле Кренига - это полоса ясного легочного звука, которая перекидывается спе­реди от ключицы назад к лопатке. Ширина поля Кренига определяется следующим образом: палец-плессиметр устана­вливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы. Затем проводится перкуссия от середины этой мышцы по ее верхнему краю к плечу до тупого звука. Делается отметка со стороны ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится опять от середины трапециевидной мышцы по ее верхнему краю к шее до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. Расстояние в сантиметрах между двумя отметками есть ширина поля Кренига. В норме она колеблется от 5 до 8 см.

4.4.3. Определение нижней границы легких

Вначале определяют нижнюю границу правого легкого, т.е. устанавливают печеночно-легочную границу. Для этой цели выстукивают сверху, спу­скаясь вниз по межреберьям (начиная со II межреберья) по окологрудинной, срединно-ключичной, подмышечным и лопа­точной линиям. Слева определение нижней границы принято начинать с передней подмышечной линии. При определении нижней границы легких применяется тихая перкуссия. Палец-плессиметр устанавливается на соответствующей линии парал­лельно искомой границе и постепенно перемещается в направлении к ней. Смещение пальца-плессиметра вниз к предполагаемой границе не должно превышать его ширину. Перкуссия проводится как по ребрам, так и по межреберным промежуткам до тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Границы по всем линиям, исключая околопозвоночную, относят к соответствующим ребрам. Границу по околопозвоночной линии относят к остистому отростку соответствующего позвонка, так как прощупать ребра около позвоночника из-за мощных мышц спины невозможно. Расположение нижней гра­ницы легких у людей разного телосложения не совсем одина­ково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже.

Таблица 1.1.Нижняя граница легких у нормостеников